一般作业票完整版本.docxVIP

一般作业票

申请单位

申请人

作业地点

作业内容

清灰（油污）□、装粉料□、绿化□、施工作业（铺地砖□、砌筑□、钢筋绑扎□、修路□、房屋装修□）、浅层动土□、清洗□、吹扫□、置换□、其它具有危险性非特殊作业（写明：）

作业时间

自年月日时分至年月日时分

作业人员

作业单位监护人

危害辨识

a.物体打击□；b.车辆伤害□；c.机械伤害□；d.起重伤害□；e.触电□；f.淹溺□；g.灼烫□；h.火灾□；i.高处坠落□；j.坍塌□；k.易燃易爆气体爆炸□；l.容器爆炸□；m.粉尘爆炸□；n.中毒和窒息□；o.噪声伤害□；p.粉尘伤害□；q.射线照射□；r.撞伤□、摔伤□、扭伤□、挤挫伤□；s.流体喷射伤害□；t.酸碱伤害□；u.其它伤害□

安全措施

1.

已进行安全交底

2.

附近无可燃有毒物料释放

3.

个体防护已佩戴

4.

无交叉作业

5.

其它安全措施

作业单位负责人审批

签字：

年月日

审批人（属地主管及以上人员）

签字：

年月日

主管部门（主管及以上人员）

签字：

年月日

本作业票是除特殊作业及具有操作规程或标准操作程序外具有危险性的临时作业，作业票一式两份，作业人员持一份，作业单位留存一份（保存有效期一年）。作业票最长时限7日。

作业如果是属地安排的，作业票签署到属地；如果是部门安排的，作业票签署到主管部门。