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医疗安全不良事件分析报告

第一篇：医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告

XXXXXX人民医院

质控科

随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、

技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，

促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”

为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告

制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动

上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生

重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于

消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2

3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4

图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5

图5—2016年1-12月趋势图

5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析

（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：

图7—-医疗不良事件分类柏拉图

2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结：

医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多

数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要

有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏

录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流

操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药

各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1

例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件

1.护理不良事件分类：

2.护理不良事件分级

3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11

图11—2016年与2015年护理不良事件对比

4.护理不良事件小结：

从图

9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，

增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率

91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件

15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药

伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导

尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件

9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通

过综合评定，117例医疗护理安全不良事件分级情况，见图10Ⅳ级事

件：25例，分别为医嘱事件、意外事件、护理操作处置事件等，占21%

Ⅲ级事件：87例，分别用药错误、管路事件、跌倒事件、标本采集事

件、非预期压疮等，占75%，是2017年进行质量控制的重点。

Ⅱ级事件：5例，为跌倒致口唇清创缝合、跌倒致眼部裂伤、跌倒

致牙冠横折口唇缝合、跌倒致手掌挫裂伤、口服药自伤抢救各1例，

占4%。其中1例病人自服过量抗抑郁症药，入急诊科洗胃、抢救6天，

好转出院。

（三）药品不良反应及不良事件

本年度共上报药品反应149例，占全院不良事件的48%。包括54

种药物，其中以抗生素居多，分别是氧氟沙星10例，表现为恶心呕吐、

上腹部不适、注射部位瘙痒；美洛西林舒巴坦8例，头孢曲松8例，

表现为全身皮肤瘙痒、散在丘疹、红肿、胸闷憋喘；阿奇霉素8例，

主要表现为腹痛、恶心、呕吐、小儿哭闹；前列地尔7例，表现为输

液部位发红、疼痛、恶心呕吐等；硝酸异山梨酯16例，表现为头疼、

头胀不适；吡拉西坦7例，表现为注射部位疼痛、头晕、恶心、心慌、

皮肤瘙痒等；红花注射液5例，表现为胸闷、气促、上腹部不适；盐

酸溴己新4例，