狼疮性肾炎的诊治讲课.ppt

狼疮性肾炎 肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。 狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29－65%， －年龄 －性别 －种族 －病程 临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。 确诊SLE时，临床LN为24.24%； 半年后为42.42%； 一年为61.29%； 二年时为72.4%； 四年时高达92.31%。 可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎 狼疮性肾炎诊断标准A 具备下述三项指标之一 肾活检证实系膜增殖IIB、局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎 在1年的病程中Ccr下降大于30% 24小时尿蛋白排泄量大于1克 狼疮性肾炎诊断标准B 具备下述标准四项中的三项 Alb小于3g/dl 持续性2+—4+的蛋白尿 尿中可见颗粒、透明、蜡样或Rbc管型 尿中持续性5/HPF Rbc 一狼疮性肾炎的病因 病因不明， 环境因素（药物、毒物、饮食、感染等） 遗传背景（组织相容抗原,细胞因子,细胞受 体,细胞因子受体等表达的不同） 性激素（雌激素） 其他 二狼疮性肾炎的发病机理 免疫反应的调节异常，T辅助细胞功能增强；T抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎症损伤。 抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。 LN 与 HLA HLA-7； HLA-DRW2与LN易感性有关 HLA-DRW2， HLA-DQ1W与年轻患者发病及高反应性有关 HLA-DQW2与大龄发病及Ro-Lo抗体相关 LN发病的其他因素 雌激素的刺激 病毒感染的影响 LN是免疫符合物肾炎 LN与实验性慢性免疫复合物肾炎类似 LN的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关 引起肾炎的主要是DNA—抗DNA的免疫复合物 免疫复合物在肾内沉积的机制 免疫复合物的沉积形式 “原位性”免疫复合物的形成 原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗体的数量及亲合力有关。 DNA抗原与GBM上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲合体。使“自由”抗原有机会在循环内以自由形式存在、并与GBM结合。在狼疮性膜性肾病中已观察到抗核抗体，抗DNA抗体滴度较低；狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。 通过旁路及传统途径激活补体,狼疮性肾炎者常於循环中检测到C3 （旁路途径激活）及C4（传统途径激活）肾炎因子 以补体-白细胞（多个核及单个核）依赖性及膜攻击性补体（MAC）直接攻击两种途径引起肾组织破坏 三、狼疮性肾炎的病理表现 狼疮性肾炎的病理特点 狼疮性肾炎的病理学分型 狼疮性肾炎病理的特异性表现 活动性病理损害与慢性病理损害 狼疮性肾炎的病理特点 －多样性： 不同病人病理表现不同 同一病人小球与小球之间病变不同 同一小球不同节段病理改变不同 －多变性： 肾脏病理在不同时期表现不同 受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型 狼疮性肾炎的病理学分型 1982年WHO肾脏病理学分类标准。 Ⅰ型 正常肾组织Ⅱ型 系膜增殖性狼疮性肾炎Ⅲ型 局灶增殖性狼疮性肾炎Ⅳ型 弥漫增殖性狼疮性肾炎Ⅴ型 膜性狼疮性肾炎Ⅵ型 硬化性狼疮性肾炎 正常肾组织（Ⅰ型） 光镜：肾脏组织结构正常免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。 此型少见 系膜增殖性狼疮性肾炎（Ⅱ型） 光镜： ⅡA: 光镜正常、IF或EM可见系膜区沉积物 ⅡB：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞 浸润 损害只限於肾小球系膜区 系膜增殖性狼疮性肾炎（Ⅱ型） 免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q沉积 电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜旁区，GBM及其他部位无明显损害 可见足突触融合 局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型） 此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。 局灶增殖性狼疮性肾炎（Ⅲ型） 光镜： 出现局灶节段性GBM损害 50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖 可见节段性上皮新月体形成 毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积 此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死 局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型） 免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样IgG、IgM免疫荧光 电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内