人因失误的管理对策分析.pdfVIP

维普资讯 人类工效学 2004年6月第 10卷第2期 · 53 · 文章编号 ：1006-8309(2004)02．00530·3 人因失误的管理对策分析 侯二秀 ，顾力刚 (1．内蒙古工业大学管理学院，内蒙古 呼和浩特 010062； 2．北京工业大学经济与管理学院，北京 100022) 摘要 ：文章首先对人因失误导致事故及伤害的过程进行了深入系统的分析，在此基础上分析了人因失误 的成 因，针对组织失误和人机系统不 同阶段可能发生的人误提出了管理对策 。 关键词：人因失误；事故；伤害；组织错误 中图分类号 ：C93；X913 文献标识码 ：A 1 引言 险因素时，事故预防和伤害预防策略的实施必须 随着科学技术 的进步，设备 的可靠性不断提 是同时的。图 1为复杂 的事故一伤害序列模型。 高 ；运行环境不断得到改善，直接 由硬件的原因导 其中，事故控制路径 中，“N”是不安全行为 的因 致事故的比例已经下降到 比较低 的水平 ，而人的 素；伤害控制路径中，“N”代表增加事故可能性和 失误 (Humanerror，以下简称人误)成为导致重大 扰乱系统运行的不安全行为或想法。从此模型可 事故的主要原 因之一 lJ。1995年，美国、日本 、法 看出。不安全行为或者想法有可能或者根本不会 国、德国、瑞典 、瑞士等 6国联合调查统计资料显 导致事故 ，也有可能或者根本不会导致伤害发生。 示 ，核电站中的人因事故 比例 ，平均值超过 60％， 即如果事故发生，则在 “事故控制路径”中的每一 最高的竟达 85％2J。在核电领域 ，20％～70％的 步的 “N”都会增加伤害的可能性 ；而在 “伤害控制 系统失败归因于人误 ，航空领域 2／3以上的事故 路径”中的每一步 的 “Y”都代表了能够阻止或减 是因为机组成员的失误导致的 3J。这说明单纯依 少伤害发生的安全行为。 靠提高设备系统 (硬件和软件)的可靠性是不能完 3 人因失误成因分析 全保证系统安全的。人是设备系统的设计、制造 、 通过上面的分析可知 ，人因失误是导致事故 使用和维修的主体，也是这一活动过程的组织者 的关键因素。其发生不是偶然的，它是各种背景因 和决策者。因此 ，预防人因失误对于提高人一机 素的综合反映，往往存在着 由于人的某些心理、生 系统的安全性是非常重要的。本文从人因失误导 理缺陷、工作压力、组织失误和环境影响而难以适 致事故的过程分析开始，对人因失误 的原因进行 应 岗位需求等因素(如图2)。 了系统深人的分析，有针对性地提出了人因失误 3．1 心理因素 的管理对策。 人在工作过程 中，会 由于认知偏差、情绪和情 2 人因失误导致事故的过程分析 感影响、个性心理差异等心理因素的影响而发生 在人机系统运行 中，从一个正常操作状态到 人因失误。因此。从心理学 的角度寻找人因失误 事故和伤害发生涉及一系列触发事件和行为 ，且 的根源，不失为有效的方法。 它们有可能瞬间就发生 ，也可能需要很长一段时 3．2 超负荷的工作压力 间。Koval和 Floyd在调查与事故有关 的伤害时， 超负荷的工作压力会直接导致员工产生生理 发现引起伤害的原 因不同于引起事故的原 因 J。 疲劳和心理失衡，进而引发过失型、障碍型、技术 这个结果对于调查事件 、事故和伤害的根原因是 型与违章型人因失误。因此 ，对工作压力进行有 非常重要的。