李凤莲胆囊结石.doc

入 院 记 录 姓名：：性别：　　职业：年龄：　入院时间：20民族：时间：20婚：　主诉：现病史：既往史：体 格 检 查次/分次/分次/分次/分次/分次/分次/分次/分次/分次/分次/分次/分 姓名:李凤莲 性别：女 年龄：71岁 床号：17床 住院号：1301342 手术日期： 2013-04-11-11:00 术前诊断：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石（胆泥淤积） 3、肝内胆管结石4、慢性萎缩性胃炎； 术后诊断：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石（胆泥淤积） 3、肝内胆管结石4、慢性萎缩性胃炎； 已行手术：胆囊切除术 手术情况简述：见手术记录。 术后并发症及相应治疗措施： 1.术后发生胆道术后综合征。 2.术后切口出血、感染，造成延迟愈合。 3.其他不可防范之意外及并发症出现危及患者生命。 患者及其家属意见： 医师： 患者或家属签名： 2013年 月 日 2013年 月 日 时 分 出院评估及出院小结 姓名：柳桂花 入院日期: 2013-01-07 性别：女 出院日期: 2013-01-12 年龄：47岁 住院天数: 6天 入院诊断: 1.慢性胆囊炎急性发作2.胆囊内结石3.急性支气管炎（喘息型） 出院诊断: 1.慢性胆囊炎急性发作2.胆囊内结石3.急性支气管炎（喘息型） 入院情况：患者主因：间歇性右上腹痛3年余，加重2月余以“慢性胆囊炎急性发作 胆囊内结石”收住我科。入院查体：生命体征平稳，心肺无明显异常，腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹肋缘下深压痛，无反跳痛,腹肌无紧张，未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,其余未见异常辅助检查：1）2013-1-7县医院腹部B超回报：胆囊多发结石并炎症 胆总管扩张。2）2013-1-7日县医院胸部正位片回报：未见明显异常。3）心电图回报：窦性心动过速，正常心电图。4）余检查结果待报。 治疗经过:入院后给予抗炎、止咳、化痰、平喘、对症治疗后右上腹疼痛较前缓解，咳嗽，咳痰症状有所减轻。查体:生命体征平稳，心肺无明显异常，腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，准予今日出院。 出院医嘱： 1.注意休息。 2.不适随诊。 医师： 姓名：李凤莲 性别：女 年龄：71岁 住院号：1301342 8