创建慢病示范区问卷.doc

焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷 【指导语】前爱的居民，我们是焦作市山阳区慢性病防控示范区创建小组工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上划“√”或在“ ”填写实际内容。（注意：其中未注明多选的题目均为单选。） 调查对象编码号： 一、基本情况 101.姓名： 102.联系电话： 103.性别：①男 ②女 104.您的年龄： 周岁 105．婚姻状况： ①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑤其他 106.文化程度： ①小学及以下 ②初中 ③高中/职高/中专 ④大专/本科 ⑤硕士及以上 107.您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员 ②工矿企业职员 ③商业和服务人员 ④农民 ⑤军人 ⑥学生 ⑦物业或待业人员 ⑧离退休人员 ⑨其他 108．您的身高: 厘米 109．您的体重: 公斤 110. 您的腰围: 厘米 111.您目前的血压：收缩压 mmHg,舒张压 mmHg 112.您目前的血糖值：空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值 为 mmol/L 二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？ （1）高血压 ①是，收缩压 mmHg, 舒张压 mmHg ②否 ③不知道 （2）糖尿病 ①是，空腹血糖值为 mmol/L, 服糖后2小时血糖值为 mmol/L ②否 ③不知道 （3）冠心病 ①是 ②否 ③不知道 （4）脑卒中 ①是 ②否 ③不知道 （5）肿 瘤 ①是 ②否 ③不知道 （6）高脂血症 ①是 ②否 ③不知道 202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动 ②高脂、高胆固醇饮食 ③高盐饮食 ④肥胖 ⑤吸烟 ⑥酗酒 ⑦家族史 ⑧不知道 203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） ①平衡膳食 ②规律的身体活动（步行、骑自行车及锻炼等） ③不吸烟 ④不（适量饮酒） ⑤心理平衡 ⑥不知道 204.您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选） ①超重、肥胖 ②肌肉松弛无力、关节僵硬 ③心肺功能差 ④免疫功能减退 ⑤不知道 205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（此题可多选） ①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题。 ②心理健康与人际关系有很大关系 ③心理健康与生理健康相互联系、相互作用 ④心理问题主要靠自我调节，没必要去看心理医生。 ⑤不知道 206.高盐饮食会对健康造成影响吗？ ①易引起高血压、糖尿病、心脏病等 ②不会造成影响 ③不知道 207.吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？ ①会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 ②会加重糖尿病 ③容易引起老年性痴呆等常见症 ④以上都可能 208.以下哪项不是预防糖尿病的措施？ ①积极参加体育锻炼和体力活动 ②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 ③减肥者要节制饮食，减肥、控制体重 ④多食含糖食物 209.下列哪项措施不能有效地预防冠心病？ ①控制血压、血脂 ②多吃动物脂肪和高胆固醇食物 ③戒烟限酒 ④适量的运动 210.预防高血压的主要措施有？ ①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠 ②不吸烟，少饮酒，合理饮食 ③食盐宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果 ④以上都是 211.预防慢性病有哪些措施？ ①均衡的营养膳食 ②戒烟限酒 ③坚持运动，控制体重 ④平衡心态 ⑤以上都是 三、健康行为 301.您通常多长时间进行一次体检? ①＜6个月 ②6个月 ③1年 ④2年以上 ⑤从未做过 302.您通常多久测量一次血压？ ①＜6个月 ②6个月 ③1年 ④2年以上 ⑤从未做过 303.您最近半年来平均每周吃早餐的情况？ ①5天及以上 ②3—4天 ③1—2天 ④基本不吃 304.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）？（请根据日常饮食估算） ①不足400克 ②400—500克 ③500克以上 ④很少吃或不吃 305.您平均每天吃多少水果？（请根据日常饮食估算） ①不足100克 ②100—200克 ③200克以上 ④基本不吃 306.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算） ①不足200克 ②200—300克 ③300克以上 ④基本不吃 307．您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？ ①基本不吃 ②每周2次以下 ③每周3次以上 ④每天都吃 308.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计） ①不足125克 ②125—