感染管理与持续改进解读.ppt

医院感染相关技术标准解读 潍坊市人民医院 潍坊市卫生局院感质量控制中心 徐凤霞 医疗机构消毒技术规范医院空气净化管理规范 医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 消毒供应中心规范3个 《医疗机构消毒技术规范》2012新版 消毒剂： 使用中灭菌用消毒液；无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10CFU/mL 其他使用中消毒液染菌量 ≤ 100CFU/mL。 空气： 非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（15min·直径9cm平皿）。 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。 注意事项 采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。 科室需准备的文件盒 文件盒1： 制度、职责流程（共性由医院统一制定发放）、计划、总结、科室监控小组成员名单、小组活动记录。 文件盒2：手卫生管理（依从性、知晓率、正确率统计）、抗菌药物使用管理、多重耐药菌统计管理、感染数据统计分析） 文件盒3：微生物监测 文件盒4：培训、考核 ……….. 医院感染管理 1.医院感染管理委员会组成、文件及会议记录 2.医院感染的预防与控制制度 3.医院感染管理培训计划、培训大纲、培训内容及培训记录 4.科室医院感染管理小组名单 5．科室医院感染管理年度计划及总结（2010年起） 6.科室感染管理自查情况、存在问题总结、分析、报告制度及改进措施 7.医院感染管理质量检查与持续改进记录本 8.医院感染病例登记本 9.手卫生知识与技能培训记录 10.多重耐药菌管理规范与程序 11.预防多重耐药菌感染措施及培训记录 12.抗菌药物合理使用管理制度及处方权名录 13.抗菌药物合理使用培训与考核记录 14.围手术期抗菌药物的预防使用规范 15.消毒与隔离工作制度 16.医院感染监测信息上报记录 记录本 消毒灭菌物品登记本 紫外线消毒登记本 医院感染病例登记本（多重耐药菌登记从监测开始） 医疗废物登记本（ 在造假，你们科总共领取了几个利器盒，你每 天或2天记录一个） 感染管理知识培训登记本 感染管理质量检查与持续改进记录本（医疗、 护理各执一本。记录格式：科主任或护士长或科 监控小组检查存在问题、改进措施、改进效果） 感染管理质量检查与持续改进记录内容、格式 【存在问题】 1、预防用抗菌药物时机不符合规范要求术前0.5-2h或麻醉诱导期。 2、消毒隔离意识淡薄：如多重耐药菌感染病人无标识。 3、手卫生依从性差。 【改进措施】 1、反馈给某某医生，如需要预防用药按要求在术前0.5-2h用 2、加强全科医务人员、保洁员、病人与家属的培训，第一时间告知科主任、护士长及全科人员，有明显标识，做好消毒隔离与个人防护 3、全员培训，考核，与绩效工资挂钩，提高医务人员手卫生依从性。 感染管理质量检查与持续改进记录内容、格式 【改进效果】 已改进 或 1、术前0.5-2h预防用抗菌药物达到xx%【济医附院（98%）】 2、多重耐药菌感染病人有明显标识，消毒隔离与防护防护要求 3、手卫生依从性明显提高，达到xx % 【评审标准A ≥ 95%】 注意：以前要求检查的问题记录到月自查本，如果以前你们科没有记录，你就要补上所有要求查看3年资料都是这个标准 科室医院感染管理小组 组长： 科室主任 副组长：护士长 成员： 副护士长、副主任 （打印一份放文件盒） 科室医院感染管理组长职责 科室医院感染管理副组长职责 科室医院感染管理成员职责 抗菌药物管理 实施总目标 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物要求 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物 时机： 术前30min或麻醉诱导时开始用药，以保证在发生细菌污染前血清组织中的药物已达到有效浓度。手术大于3h，或失血大于1500ml术中追加一次，时间不超过24小时 手术区备皮 只有当毛发确实会干扰手术时才备 皮，手术切口部位皮肤保持清洁干燥即 可,如需备皮，要在手术当日进行，尽量 缩短手术前的备皮时间，术前即刻备皮 切口感染率最低。 ? ?? 对全院629名有处方权的医师经过抗菌药物临床应用考核 2012年2月抗菌药物使用调查 Ⅰ类手术切口预防使用率明显高于控制目标－－具体科室 我院1-6月份感染例数 我院1-6月份感染率 我院1-6月份感染部位统计 血