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室性心动过速概述 　　室性心动过速(室速)是指起源于希氏束分又以下的心动过速。自然发生时，指连续3个和3个以上的室性早博；心脏程序刺激诱发时，指连续6个和6个以上的心室搏动。单形性室速指的是室速发作时，同一导联的QRS波相同；若同一导联有多种不同形态的QRS波，则为多形性室速。一次室速发作的持续时间多30s，或不到30s即引起血流动力学的紊乱，必须紧急处理者，为持续性室速；若发作不足30s即自动终止，则为非持续性室速。　　一、分类　　二、临床病因：室速从临床病因的角度可以分为三大类。①无器质性心脏病：包括左室与右室特发性室速、短阵室速与极短联律间距的多形性室速。这些室速根据目前所有的临床检查都不能发现明确的器质性心脏病。但这些室速所表现的心脏电生理的异常，除偶尔出现的短阵室速，可能仅与自主神经张力的变化有关外，可能仍有局部心肌细胞的异常，而心脏的大体检查对此无法发现。②器质性心脏病：包括各种病理性的阵发性持续性室速、加速性室性自主心律与Q—T间期正常的多形性室速。引起这些室速的器质性心脏病，最常见的是冠心病、急性心肌梗死，特别是陈旧性心肌梗死，也常见于各型心肌病，特别是扩张型心肌病。此外，也偶发于其他器质性心脏病，如心肌炎、风心病、先心病、二尖瓣脱垂等。但其中的束支折返性室速，最好发于扩张型心肌病，偶见于冠心病。而右室发育不良性室速，实际上就是一种特别的心肌病致心律失常源性右室发育不良 (Arrhythmogenic right ventricular dysplasia)。这种心肌病表现为有室先天性发育不良，右室壁局部明显变薄，甚至薄如纸。此处的心肌细胞变性、消失，被大量脂肪组织和少量纤维组织取代。心脏收缩时，此处运动不良，甚至反向膨出而形成局部室壁瘤。右室腔扩大，右心房也可扩大。这种病变最好发于右室流出道1JL尖和三尖瓣下方，呈三角形分布，称为“发育不良三角”。②其它原因：包括各种非持续性单形性室速和Q—T间期延长的多形性室速。其中最常见的原因是药物和电解质失衡。洋地黄中毒伴低血钾是双向性室速的原因，也可引起加速性室性自主心律和短阵室速。影响心室复极的药物(主要是抗心律失常药)、电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡和二尖瓣脱垂等是引起获得性长Q—T综合征的常见原因。遗传基因异常是先天性长Q—T综合征的原因，其中有家族史伴先天性神经性耳聋者，为常染色体隐性遗传；听力正常者为常染色体显性遗传。 下一页 上一页 　　　　　　　　　　　　　　　　　室速的心电生理　　一、心内电生理诊断要点：在记录良好的HBE上，V波间无H波；或有H波，但HV间期与室上性搏动的HV间期不相等。根据这点，对于起源于束支分又附近的相对窄QRS波的VT，以及1：1室房逆传的VT，都很容易与室上速鉴别。??? 二、心电生理机制 大多数的室速，其电生理机制是折返性的，少数是自律性或触发性的。尽管根据临床情况来确定其电生理机制有时并不容易，但明确其电生理机制对指导治疗却有重要价值，因而应尽力去做，特别是在做心电生理检查对。右图是室速的三种电生理机制的鉴别。??? 三、室速起源点的定位射频电消蚀与外科手术治疗室速，首先要定位室速的起源点，准确的定位是治疗成功的关键。??? (1)心电图定位：根据VT发作时体表12导联心电图，可以对VT起源点做大致定位，其标准为：①Vl导联呈完全性右束支阻滞图形，起源点位于左室；呈完全性左束支阻滞图形，起源点位于右室；②Ⅰ、Ⅱ、avF导联的QRS波以S波为主，起源点位于心室下部；以R波为主，起源点位于心室上部；②I、aVL导联的QRS波以S波为主，起源点位于右室流出道或左室高侧壁；以R波为主，起源点远离上述部位；①V2～V4导联的QRS波以S波为主，起源点位于心脏前壁或心尖部；以R波为主，起源点位于心脏后壁。VT时QRS波的图形除了随起源点不同而变化外，一切影响QRS波图形的因素，如电轴、电位、心室肥大、束支阻滞、梗死Q波等，也会影响定位的准确性。根据我们的经验，上述标准用于特发性VT，定位准确率可达90％以上；而器质性心脏病的准确率仅70％左右。起源点位于游离壁较室间隔难确度高。??? (2)起搏法与隐匿性拖带法定位：起搏法：在窦性心律时，以自发VT的频率做心室快速起搏，记录12导联的起博心电因，与自发VT的12导联心电图比较。找到12导联心电图二者完全一致的起搏部位，就是VT起源点。用此法定位的可靠性，特发性VT高于心梗后VT。???? 隐匿性施带法：在VT发作时，用快于VT频率的频率起心室。找到能出现隐匿性拖带的部位即为VT起源点。此法仅限于VT发作时血流动力学稳定的患者。??? (3)最早兴奋点标测：VT发作时，在心室内多点同步标测，找到最早兴奋点即为VT的起源点。具体标测时，可以先