医院病历(过敏性紫癜、某某.男.11岁).doc

WORD格式可下载 PAGE 专业技术资料 编辑整理分享 入 院 记 录 姓名 XXX 住 址 大坝乡王谋村四社 性别 男 入院时间 2013/01/21/1 年龄 11 岁 记录时间 2013/01/ 民族 汉 病史叙述者 患儿父亲 籍贯 M 可靠程度 可 靠 主 诉：双下肢皮疹 1天。 现病史：患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。患儿自发病以来精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未见异常，体重无增减。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核，伤寒等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。 个人史：系第二胎、第二产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时哭声宏亮，无产伤及窒息史。生后母乳喂养，五月添加辅食，八月断母乳。体格发育正常，智力发育同正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。 　 家族史：父母体健，非近亲婚配。否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。 体 格 检 查 T：36.8℃ P：86次/分 R：25次/分 BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称分布，大小不等，分布不均，边界清楚，浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，无鼻翼扇动，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，口唇干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸运动对称，触诊语颤无增减，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，活动如常。神经系统检查：腹壁反射正常，双侧巴彬氏征阴性。 实验室及特殊检查 暂无。 初步诊断： 过敏性紫癜 医师签名： 首 次 病 程 记 录 2013/01/21 患儿，XXX，男，11岁，系大坝乡王谋村人，因“双下肢皮疹1天。”入院。患儿于入院前1天无明显诱因双踝部及足部出现散在分布的紫红色皮疹，略高出皮面，双侧对称分布，压之不退色，伴乏力、纳差等症状，无双足肿痛、鼻塞、流涕、恶心、呕吐、腹泻等症状，今来我院就诊，为进一步检查及治疗，门诊以“过敏性紫癜”收住入院。 入院查体：T：36.8℃ P：86次/分 R：25次/分 BP：90/60mmHg W：40kg发育正常，意识清楚，精神差，面色如常。双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆直径约3×3㎜，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部充血，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，心率86次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱、四肢无畸形， 初步诊断: 过敏性紫癜 诊断依据： 1.双下肢皮疹 1天； 2.查体：精神差，口唇干燥，双踝部及双足可见散在分布的紫红色瘀点瘀斑，略高出皮面，压之不退色，双侧对称，大小不等，分布不均，边界清楚。 鉴别诊断： 1.特发性血小板减少性紫癜：又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。该患儿双踝部及双足有散在的皮疹，该病不排外，代入院后化验后以协诊； 2.风湿性关节炎：可发生于任何年龄，集中于2-3岁和9-12岁，形成两个发病高峰。该患儿双下肢肿痛1天，观察病情变化结合类风湿因子化验结果可与鉴别。 医师签名： 诊 疗 计 划 2013/01/2 一.诊断计划： 1.化验血、尿、便常规； 2.化验生化全项及