外科围手术期的补液与肠外营养.ppt

长链脂肪乳有其非常好的耐受性，并且包括两种必需脂肪酸：亚油酸(N-6)和亚麻酸(N-3)，可以很好的为机体提供必需脂肪酸。但由于负反馈机制的影响：长链脂肪乳供能慢，血浆甘油三酯较高，会导致肝脏的浸润，形成脂肪肝。过多的多不饱和脂肪酸含量过高，也会对免疫系统，肺功能及脂质过氧化等造成一定的影响。由此，产生了中长链脂肪乳剂。 * 脂肪乳碳链长度 长链脂肪乳（英脱利匹特?） 中/长链脂肪乳（力文等） 优势 输液耐受性较好 包括必需脂肪酸：亚油酸/亚麻酸 优势 不依赖肉毒碱转运入线粒体 氧化代谢快→供能迅速 肝脏耐受性更好 劣势 供能慢 依赖肉毒碱转运入线粒体 肝功能损害 劣势 MCT水解过快→发热 MFA（C8辛酸）的中枢神经系统毒性 不提供EFA（必需脂肪酸）→必须与LCT合用 生酮作用 * 脂肪乳的进展 长链脂肪乳(英脱利匹特?) ——第一代 物理混合LCT/MCT(力能?力保肪宁?) ——第二代 结构性LCT/MCT(力文?) ——第二代 * 第三代脂肪乳剂——ω-3鱼油脂肪乳 对于手术患者： 降低感染并发症发生率 降低 SIRS的发生率 改善肝功能 缩短 ICU住院时间及总住院时间 * 对于危重患者： 降低再手术率 发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症反应 改善呼吸及肾脏功能 缩短ICU住院时间及总住院时间 * 肝用氨基酸 含有大量的支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸），而芳香氨基酸较少 肝性脑病、慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎及亚急性与慢性重型肝炎引起的氨基酸代谢紊乱，是慢性严重肝功能衰竭者的必需营养补充品。 常用制剂：肝安（15AA)等 * 肾用氨基酸 含8种必需氨基酸和少量组氨酸等 蛋白摄入量低，但已满足身体对蛋白需求 减少因比例不当所致氮代谢产物增加 增加蛋白合成，减轻氮质血症 * 肾用氨基酸 适用于 慢性非终末期肾功能衰竭患者 非高分解状态的急性肾功能衰竭 常用制剂 复合氨基酸9R注射液（肾安，肾必氨 5.53%） * TPN的途径选择 外周静脉：营养液容量小、 浓度不高（850mOsmol/L）， 或接受PPN支持时采用 中心静脉：液体量较大， 浓度较高 长期依赖PN的患者可放置PICC * 谢谢！ * 营养状态的评估 脂肪存量：肱三头肌皮折厚度（TSF） 骨骼肌测定：臂肌围，肌酐/高度指数。 血蛋白质：1/3在血管，2/3在脏器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。 转铁蛋白：半衰期8天，故对营养不良较敏感。  * 总热量 在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr 妇女比男子低2%~12%，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和； 中等手术或创伤后代谢可增高10%； * 总热量 体温升高1摄氏度时能量需求约增加13% 一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30--40kcal/kg/24hr； 营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡； 高分解代谢时则应达50~60kcal/kg/24hr。 * 总热量 总热量： 25-35Kcal/Kg/d 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症 * 能量来源---双能源系统 在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡(NPC)，即糖和脂肪所提供的能量 . 虽然１g蛋白质产热4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量 * 糖作为单一能量系统的缺点 必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良 高血糖症：脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多：呼吸应激反应 渗透压过高：多尿、高渗性昏迷 * 糖作为单一能量系统的缺点 低磷血症：降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉 * 双能源系统的优点（一） 能满足所有病人对能量的需求 比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求 减少高糖血症 防止多尿 * 双能源系统的优点（二） 加强机体代谢效能，减少水负荷 减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功 防止和治疗必需脂肪酸的缺乏 减轻呼吸应激反应 在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用 * 肠外营养包含要素： 葡萄糖 脂肪乳 氨基酸 电解质 维生素 微量元素 等等、、、、、