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冠脉介入+药物治疗管理联合门诊典型案例分享 首都医科大学宣武医院 药学部张青霞 心内科临床药师 2019.4.17 北京医院 目 录 01 01 冠脉介入-药物治疗管理联合门诊典型案例分享 02 02 网络咨询典型案例分享 小 结 01 01 冠脉介入-药物治疗管理联合门诊典型案例分享 首创进入京医通的药师MDT多学科门诊 “冠脉介入-药物治疗管理联合门诊” 2018年5月29日正式挂牌出 诊， 为220 为220会患者进行了药物治疗管理。 工作记录表-逐步完善 药师的作用 及时发现药源性疾病，避免不必要的检查和 经济损失及恐慌，提高患者满意度：案例一 生活方式治疗指导，提高有效性：案例二 减少药物服用量及潜在不良反应，同时治疗其他生活方式相关疾病，如便秘。 药师的作用 用药指导防范药物不良反应，提高安全性 例如：餐前服用格华止导致胃部不适—更换为餐中服用，不适消失 排除饮食因素导致的不适，避免中断治疗， 提高依从性 例如：排气增加-----格华止or拜糖平，内分泌科医生建议换药？ 药师询问发现患者PCI术后为了清淡饮食，以凉菜为主，里面放了大量的蒜、葱头；电话随访患者，经过心理疏导，患者恢复正常饮食，改以炒菜为主， 蒜、葱头食用量少，排气消失，药师考虑排气为饮食改变导致，让继续目前治疗方案，避免浪费已开药物及中断治疗 案例一 案例一 案例二 案例二 冠心病概述-危险因素 临床药物治疗学（第八版） 药物治疗 目 的： 缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死 延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡 规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。 规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。 冠心病防治的三个ABCDE A．Aspirin、ACEI、ARB B．Betablocker、Blood Pressure、BMI C．Cholesterol、Cigarette、Chinesemedicine D．Diet、Diabetes、Decavitamin E．Education、Exercise、Emotion 从 饮食， 锻炼， 用药， 危险因素控制等综合性的进行防治 尤其对已发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善症状，防止进展及复发 第一次联合门诊就诊 时间：2018.6.5 资料收集 1.基本情况：翟**，男，76y，173cm，87kg，BMI： 29kg/m2 2.手术史：2018.5.21PCI，前降支闭塞植入2枚药物支架 3.既往病史及用药史： 2014.1.2：第一次诊断“冠心病、高脂血症”未规律用药，中药 降脂治疗 2018.4.12：门诊开始使用：拜阿100mg qd、 立普妥20mgqd、博苏 mg qd、依姆多30mg qd 2018.5.17住院PCI：拜阿100mg qd、 立普妥20mgqd、波立维75mgqd、依姆多60mg qd 4.血压、心率、血脂、Glu、UA、HCY、肝肾功能、 CK等指标： 1）血压及心率：在家：110/60mmHg 60bpm（左 ） 诊室：132/70mmHg 84bpm (左右接近) 2）血脂 ： 5.18住院期间LDL-C1.92mmol/l 3）其他如下： 5.生活方式：散步40分钟/天，不吃水果蔬菜、爱吃肉，大便干燥、费力、睡眠可 初次就诊药师主要 指导血压、心率监测、血脂监测 询问药物服用方法、时间、疗程、药物不良反应 药物相关问题的确定 个体化血压、心率、血脂、血糖、尿酸、HCY目 标值制定及定期监测计划 生活方式指导 用药教育 血压、心率监测及个体化目标 心率在心血管疾病中的意义 INVEST: n=22 576不良终点事件( INVEST: n=22 576 不良终点事件 (全因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中) 风险率 不良终点事件发生率 (%) 不良终点事件发生率 (%) 3.5 40 3.0 30 2.5 2.0 20 1.5 10 1.0 0.5 0 0 心率增加5次/分与 估计的风险率心血管事件风险提高6%相关 估计的风险率 HR >75次/分与心血管事件增加相关 随访时的平均心率 (次/分) 17.Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34 心率管理成为高血压患者降压治疗的新靶点 小 结 血压的正确测量和评估才能为安全合理用药提供正确的依据 高血压患者血压监测和管理存在很多误区 ，需要药师和医务人员给