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辛集市第二医院
医院感染暴发信息报告表
报告时间： 年 月 日 时
起始时间： 年 月 日
病区（科室）
名称
累计患者数： 人； 发生感染患者： 例。
感染病例中： 已痊愈出院 例；正在治疗 例；病危 例；死亡 例。
疑似或确认病原体：主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：
可能感染源：患者（ ）、医务人员（ ）、医疗器械（ ）、医院环境（ ）、食物（ ）、药物（ ）、探视者（ ）、陪护者（ ）、感染源不明（ ）。
可能感染途径：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接触传播（ ）、血液体液（ ）、医疗器械（侵入性操作）（ ）、不明（ ）。
事件原因分析、相关危险因素、主要检测（环境卫生学等）及影像学检查结果：
医院感染初步诊断：
主要相同临床表现：
感染者目前健康状况（可另附纸填写）：
已采取的处理、控制措施与整改计划：
报告人科室： 姓名： 联系电话： 报告次数(首次□、 第□次)
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