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护理评估 现病史: 因“神志淡漠10余天,加重3天”入院治疗,神志清,精神萎靡,发育正常,营养良好,体型偏瘦,轮椅推入病房,查体欠合作。双侧瞳孔等大、等圆,直径3mm,对光反射灵敏。 * 护理评估 既往史、过敏史、家族史 既往体质较弱,易感冒发烧。 无药物及食物过敏史, 否认家族性病史 * 护理评估 生活状况及自理程度 生活部分自理 食欲差,主食约三两/日 睡眠 4~5小时/日 大便1次/3日, 小便白天5~6次,夜间2~3次 * 护理评估 心理社会状况: 意识状态:神志清 对疾病的认识:缺乏 性格及交往能力:差 家庭社会关系:良好 经济能力:一般 * 体格检查 T:37.0℃ P:135次/分 R:17次/分 BP:150/90mmhg H: 151cm W:48.5kg 神志清、精神萎,双侧瞳孔等大等圆, 直径约3.0mm,对光反应灵敏, 体型偏瘦,轮椅推入病房 查体欠合作 皮肤黏膜完整无黄染,浅表淋巴结未触及, 颈静脉无怒张,胸廓无畸形 心率:135次/分,心律齐,未闻及病理性杂音, 腹平软,无压痛及反跳痛, 肠鸣音减弱,约1-2次/分, 双下肢无水肿,双下肢肌力ⅴ级 * 护理诊断 社交障碍:与疾病本身出现的神经精神症状(如精神活动迟钝;回答问题迟缓等)有关。 体温过高:与尿酮症阳性有关 活动无耐力:与患者疾病本身出现的症状有关。 * 护理诊断 知识缺乏:与缺乏淡漠型甲亢知识有关 营养失调:低于机体需要量 与患者进食量减少有关。 有受伤的危险:与患者动作缓慢,反应迟钝有关。 潜在并发症:低血糖、肺部感染、心力衰竭 * 护理措施 (一)社交障碍:与疾病本身出现的神经精神症状(如精神活动迟钝;回答问题迟缓等)有关。 护理目标:患者住院期间能与他人进行简单的交流。 护理措施:建立良好的治疗环境,保证患者的休息与睡眠;督促、协助病人摄取食物及药物,保证营养;建立良好的护患关系,重视病人的感受;鼓励家属共同参与;鼓励病人参加集体活动。 护理评价:患者能与家人及医务人员进行交流。 * 安静整洁的环境 * 护理措施 (二)体温过高:与尿酮症阳性有关。 护理目标:4天内体温降至正常。 护理目标:予物理降温及药物降温,指导患者多进水,约2500ml/d,加强病情及热型的观察,观察治疗的效果,给予高热量 、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,协助患者勤换衣裤,保持皮肤干燥清洁,做好口腔护理,定期复查尿酮体。 护理评价:4天后患者体温降至37.2度。 * 护理措施 (三)活动无耐力:与患者疾病本身出现的症状有关。 护理目标:住院期间患者可进行简单的活动。 护理措施:指导患者注意休息,病人经常使用的用品放置在容易拿取的位置,指导患者使用窗栏扶手等辅助设施,节省体力,避免受伤,鼓励并协助病人下床活动,树立病人的信心,鼓励家属共同参与。 护理评价:患者可自行下床活动。 * 护理措施 (五)知识缺乏:与缺乏淡漠型甲亢知识有关。 护理目标:患者家属能说出淡漠型甲亢的表现及预防措施。 护理措施:做好淡漠型甲亢的有关知识的宣教工作,讲解药物的治疗作用,指导患者定时定量服药,勿自行停药该药,了解淡漠型甲亢治疗控制的要求,定期随访,定期复查甲功及有关并发症的检查,了解病情控制情况,及时调整用药剂量,尽早防治慢性并发症。 护理评价:患者家属能了解所宣教的内容。 * 护理措施 (六)营养失调:低于机体需要量 与患者进食量减少有关。 护理目标:住院期间体重无明显下降。 护理措施:制定总热量:根据病人的年龄和身高计算理想体重(标准体重=身高-105),再根据理想体重计算每天所需总热量。 食物的组成和分配:碳水化合物占饮食总量50%~60%,蛋白质含量一般不超过15%,脂肪约占30%。 控制总热量,多食含纤维素高的食物,严格限制各种甜食,并监测体重变化。 护理评价:体重未明显减轻。 *
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