2018年第一季度围手术期检查总结.pdf

1 河北工程大学附属医院 2018 年第一季度围手术期管理总结与持续改进 2018 年第一季度我处共进行了 1 次联合检查， 多次分批抽查， 共涉及 25 个 外科，共抽查围手术期病历 150 份，检查过程主要围绕围术期相关质量指标进行， 针对各个科室的薄弱点进行了督导。 一、 2018 年第一季度各项指标数据分析 （一）术前准备制度执行率 如图 1 所示，第一季度的术前准备制度执行率为 87.62％，根据三甲条款 3.3.1.1 要求，术前准备制度的执行率应达到 100％。“术前准备制度执行率”共 由以下 6 项指标反映：①术前检查是否完成，有无缺项 ②术前是否进行病情评 估③麻醉前是否进行风险评估③手术风险评估表是否填写完整 ④手术 知情同 意书是否签署⑤手术医嘱是否在签署手术知情同意书之后下达⑥双侧、多平面、 多部位手术是否完成手术标识。根据这 6 项计算出术前准备制度的执行率。 检查过程中发现， 术前准备制度中落实较差的有： 术前讨论签字不及时， 术 前小结签字不及时， 手术风险评估表填写不及时。 签字不及时问题一直作为一项 较顽固的缺陷存在， 在以往也做过调查和原因分析， 主要原因是涉及三级医师需 要签字，科室缺乏相应的操作流程， 病历往往由住院医师书写， 主治医师或主任 医师不能及时签字；主管部门也未实施严厉的奖惩措施。 （二）手术风险评估制度执行率 如图 1 所示，第一季度手术风险评估制度平均执行率为 90.07％， 1 月、 2 月、 3 月的执行率如图 2 所示，执行率最高为 2 月的 99.32％，1、3 月份执行率 较差。数据差距可能与抽查的病历有关系。因医务处人员不足，抽查数量偏少。 但也可反映出一些流程上的问题， 有些科室未在术前打印出 《手术风险评估表》， 或者打印出表格而没有及时填写。 一些手术医师对制度不了解， 认为该表格应在 术后完成。 图 1 2 河北工程大学附属医院 第一季度围手术期管理数据 手术风险评估执行率 90.07% 手术安全核查执行率 96.17% 术前评估完成率 86.67% 术前小结完成率 80.00% 术前讨论完成率 76.67% 术前准备制度执行率 87.62% 0.00% 10.00% 20.00%