医院感染管理工作专题计划.doc

20XX年医院感染管理工作计划 为深入加强我院感染预防和控制工作，提升医疗质量，保障医疗安全，依据《医院感染管理规范（试行）》及《医院感染监测规范》要求，结合我院感染预防和控制工作现实状况，制订本年度工作计划。 一.医院感染管理质量控制目标要求 1、医院感染发病率≤8% 2、医院感染漏报率≤20% 3.一类手术切口感染率≤0.5% 4.医疗器械消毒灭菌合格率100% 5.环境卫生学监测总合格率100， 6.逐步提升手卫生依从率，洗手方法正确率≥95%. 7.医院感染病原微生物标本送检率≥50% 8.医院感染暴发为“0” 二.具体实施方法 （一）深化医院感染管理组织机构三级管理职能 医院感染管理委员会会议每十二个月最少召开2次，对医院感染管理科工作进行布署、检验评定，对医院感染控制方面存在问题，提出意见，形成决议，并监督实施。在医院医院感染管理委员会指导下，医院感染管理办公室负责实施医院感染管理委员会讨论经过一切相关院感工作决议，每个月对临床医技科室进行检验、督导。各临床医技科室感染监控小组负责科室日常感控方法落实，每个月进行一次科室自查，对存在问题提出整改方法。 （二）完善医院感染监测，进行全方面综合性监测和目标性监测。医院感染管理科每三个月进行汇总分析后经过院感通讯形式向各科室反馈院感监测情况。 1.全方面综合性监测 （1）医院感染病例监 根据医院感染诊疗标准，对病人开展医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊疗标准，改变医务人员对医院感染监测意识。每个月对监测资料进行汇总、分析，立即反馈给科室。 （2）利用调查医院感染现患率方法，整年进行1次医院感染现患率调查。了解我院医院感染现患率，经过医院感染现患率调查，立即发觉医院感染管理中存在问题。 2. 目标性监测 （1） 开展多重耐药菌目标性监测 依据我院制订《多重耐药菌多部门联合管理制度》，要求临床科室立即送病原学标本，检验科发觉多重耐药菌感染，根据《多重耐药菌预防和控制方案》，立即电话汇报院感科、临床科室，院感科专职人员现场检验指导，提出干预方法，并检验监督实施情况。 （2）开展一类手术部位感染目标性监测 我院对Ⅰ类（清洁）手术患者进行目标性监测，由手术医师填写手术部位感染监测记录表，假如发生手术切口感染病例，则填报医院感染病例监测汇报表向院感管理科汇报。院感科专职人员现场检验指导，提出干预方法，并检验监督实施情况。严格实施各项标准操作规程。院感科监督实施，并汇总分析，每三个月进行反馈，立即发觉问题，提出改善方法，预防医院感染暴发。 （3）开展三管相关感染监测 进行三管（血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率）目标性监测，取得我院三管相关感染资料，正确计算出三管相关感染发病率，了解三管相关感染危险原因，有效控制三管相关感染发病率。 3.消毒灭菌效果监测 （1）消毒剂、灭菌剂微生物监测 使用中灭菌剂每个月进行一次微生物监测，消毒剂每三个月进行一次微生物监测。对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好统计。 （2）压力蒸汽灭菌器 根据要求由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每个月进行，并做好统计。 （3）血液净化系统监测 必需每个月对入、出透析器透析液进行监测，对反渗水及反渗水出水口等进行监测。 （4）多种消毒灭菌后内窥镜监测 多种消毒后内窥镜每三个月进行监测，灭菌后内窥镜每个月进行监测。 （5）消毒、灭菌后医疗用具每三个月进行生物监测 4.环境卫生学监测 空气、物体表面和医务人员手监测：院内感染管理办公室每三个月对全院高危险感染科室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物试验室、消毒供给室等）进行环境卫生学等监测，院内感染管理科定时检验，纳入质量控制考评指标。 （三）加强手卫生管理，进行手卫生依从率及洗手正确率监测，逐步提升医务人员手卫生依从性。 （四）加强职业暴露预防 严格根据我院《医务人员职业防护制度》。对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用具，加强针刺伤预防，加强职业暴露防护工作技术指导。对关键科室进行职业暴露应急演练。根据“职业暴露个案记录表”进行暴露处理、登记及追踪管理，切实保障临床一线医务人员职业安全。 （五）加强消毒灭菌产品管理 消毒灭菌产品包含消毒剂、消毒器械、卫生用具和一次性使用医疗用具，设备科要按摄影关制度把好入口关，严格做好索证工作，使用科室严格根据标准实施，医务科、护理部监督；院内感染管理办公室参与消毒产品购入时证件审核、使用和用后处理监督指导。 （六）加强医院感染知识培训 医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室根据各 自职责负责医院感染预防和控制知识培训，培训安排：医院感染专职人员参与