医疗质量管理与持续改进实施专项方案及相配套新规制度.doc

医疗质量管理和连续改善实施方案及相配套制度、考评标准、考评措施、质量指标 一、 医疗质量管理和连续改善方案及实施 1. 医疗质量管理和连续改善实施方案及相配套制度、考评标准、考评措施、质量指标、连续改善方法。 （1） 医疗质量管理和连续改善实施方案及相关配套制度、考评标 准、考评措施、质量指标。 （2） 医疗质量管理考评体系和管理步骤。 （3） 落实医疗质量考评。 （4） 对方案实施、制度落实、考评结果等内容分析、总结、反馈 及改善方法。 2. 医疗质量关键步骤、关键部门管理标准和方法。 （1） 医疗质量关键步骤管理标准和方法。 （2） 关键部门管理标准和方法。 （3） 主管职能部门监督。 （4） 相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及方法，并落实。 （5） 职能部门推行监管职责，对各项管理标准和方法落实情况有 定时检验、分析、反馈，有改善方法。 二、 建立和实施医疗质量管理制度，将操作规范、诊 疗指南。 1. 依据法律法规、规整规范和相关标准，结合本院实际，制订完善覆盖医疗全过程质量管理规章制度，并立即更新，切实确保医疗质量。 （1） 医院制度符正当律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实 际。 （2） 有完善质量管理制度规章制度，并有明确关键制度。 （3） 能够覆盖本院医疗全过程。 （4） 对制度管理规范，对制度、审核、同意、公布、作废等有统 一步骤。 （5） 对制度能够定时修订和立即更新。 2. 实施医疗质量管理制度，关键是关键制度。 (1) 落实各项医疗质量管理制度，关键是关键制度。 (2) 有医院及科室培训，医务人员掌握并遵照本岗位相关制度。 (3) 有主管职能部门监督。 (4) 院科两级对制度实施情况有监督检验和整改方法。 3. 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (1) 有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 (2) 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵照本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 (3) 对规范、指南实施情况有监督检验及整改方法。 三、 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化 “基础理论、基础知识、基础技能”培训和考评；每二年一次组织卫生技术人员考评。 1. 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基础知识、基础技能”培训和考评。 (1) 各专业、各岗位“三基”培训及考评制度。 (2) 依据不一样层次及专业卫生技术人员“三基”培训内容、要求、关键和培训计划。 (3) 和培训相适应技能培训设施、设备及经费保障。 (4) 指定部门或专职人员负责实施。 (5) 落实培训及考评计划，在岗位人员参与“三基”培训覆盖率≥95％ (6) 在岗人员参与“三基”考评合格率≥95％ 四、 建立医疗风险防范确保患者安全体 制，按要求汇报医疗安全（不良）事件和隐患缺点，不隐瞒和漏报。 1. 医疗风险管理方案 （1） 医疗管理方案包含医疗风险识别、评定、分析、处理和监控等 内容。 （2） 针对关键风险制订对应制度、步骤、预案或规范，严格落实， 防范不良事件发生。 （3） 建立不以处罚为标准主动汇报医疗安全（不良）事件和隐患 缺点制度和工作步骤。建立医务人员主动汇报激励机制。严格实施卫生部≤医疗质量安全事件汇报暂行要求≥。 （4） 依据情况医院对职员做医疗风险事件预警通告。 （5） 对医疗风险防范步骤实施情况进行检验、反馈、改善。 2. 落实患者安全目标。 （1） 医院及科室将实施“患者安全目标”作为推进患者安全管理 基础任务。 （2） 为实施“患者安全目标“提供所需人力和物力资源。 （3） 组织“患者安全目标“相关制度职员培训和考评。职员对患 者安全目标知晓率≥90％。 （4） 职能部门对患者安全目标落实情况进行检验、分析、反馈，有 改善方法。 3. 开展防范医疗风险确保患者安全相关知识、技能教育和培训。 （1） 防范医疗风险相关教育和培训，其中包含患者安全经典案例 分析。 （2） 针对共性及各科室专业特点制订相关教育和培训课程内容， 对关键科室、关键岗位、关键人群培训率大于70％ （3） 针对医疗风险防范工作制度、步骤、规范、预案等进行培训 计划并实施。 （4） 对关键科室、关键岗位、关键人群培训率大于85％ 五、 医院领导班子、职能部门、各临床和医 技科室质量管理人员能够应用全方面质量管理原理，经过适宜质量管理改善方法及质量管理技术工具开展连续质量改善活动，并做好质量改善效果评价。 1. 医院和职能部门领导接收全方面质量管理培训和教育，最少掌握1~2项质量管理改善方法及质量管理常见技术工具，改善质量管理工 作。 （1） 医院领导和职能部门管理人员接收全方面质量管理培训和教育。 （2） 医院领导和职能部门管理人员掌握一个及以上管理常见技术 工具。 2. 各科室质量和安全管理小组组员，含有相关质量管理