主动脉术后监护与并发症的防治.ppt

* 临床治疗AKI-早期应用CRRT的优势 缺血性损伤 Sepsis 挤压综合征 …… AKI发生 早期应用CRRT 1.血流动力学稳定 2.溶质清除率高 3.营养支持 4.清除炎症介质 5.提供多器官支持 优势 0 40 80 120 10 102 103 104 105 BUN CRE Vit. B12 ?2-M 白蛋白 清除率 ml/min MW 道尔顿 HF HD HDF 肾脏 Cut-off IL-1 TNF IL-6 IL-8 肾脏替代治疗（RRT） * 筛系数 对于低分子量的毒素，不论膜的类型是什么，筛系数都等于1。 随着毒素分子量升高, 筛系数下降。 对于低通量和高通量膜，筛系数的曲线有所不同（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。 大截流分子量为55KD. 最大程度的滤过中、大分子毒性物质 聚砜膜 具有良好的生物相容性 种类齐全 为临床提供多种治疗选择 中大分子细胞因子及免疫复合物的清除 IL-6 19-28KD IL-10 35-40KD TNF-a 三倍体 52.5 KD * AKI停止肾脏替代治疗的标准 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT 我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率 原则：停用过程中保证病情平稳，受损恢复期的肾脏不受二次打击。 临床上，需要权衡利弊 肾脏替代治疗（RRT） 急性肾损伤（AKI) 预后 总体心脏手术后需要透析的患者死亡率50%一70%不等。主动脉手术后应用CRRT治疗的ARF的预后相对较好，死亡率为10-20% 一过性肾缺血或短时间低灌注导致的ARF病程短，预后好，即使应用CRRT治疗，死亡率不高 严重肾缺血或肾毒性作用导致肾小管坏死，病程长，需要1-3个月的恢复期，可遗留或不遗留肾功能受损，但死亡率显著增高 严重的肾梗塞则很难恢复需要终身透析 2016年10月 主动脉外科围术期处理学习班 安贞医院心外科心脏危重症中心 刘楠 电话 欢迎各位同道学习交流 思路： 首选要明确：血流动力学监测是为循环管理服务的，不是循环管理的目标，只是评估是否达到目标的手段。因此它的正常范围因人而异；因时而异，依据达到目标与否而调整。 其次每一种监测方法都受到原理的限制，在不同的病理生理状态下，产生误差。需要调整后评估，往往动态变化更有意义。 所以要明确：没有任何一种监测方法能够全面分析，单独应用。一定结合临床和其他指标，综合分析才更准确。 解决问题： 调定理想范围（确定目标值）；辨别干扰因素（病人的和机器的）；综合分析，指导治疗 我们大家都知道，心外科ICU的循环管理是临床工作的最重要部分。而血流动力学监测是管理必不可少的工具。运用好这些工具，指导临床治疗是每一位ICU医生必备的能力，也是需要不断培养提高的能力。关于血流动力学监测的方法很多，参数也很多，如何将其运用好就是此讲的目的。 既往的解读是分别解读每种监测方法的原理，正常范围和干扰因素，本讲是将监测与临床结合，重点在运用。那么总体来讲是如何运用的呢？评估循环状态，给予干预措施，再评估效果。我们临床医生的责任是去除干扰因素，拿到最真实的参数进行评估，确定理想范围（不是正常范围），再干预，再评估。还要根据病人情况的变化不断调整。举例 解析是指在所监测的参数是准确可靠的基础上，分析它的临床意义，以及如何指导治疗 * 渗透性肾病(或称甘露醇肾病〉，主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。 大剂量应用甘露醇96小时内可呈肾皮质瘀血，肾小管管腔变小，上皮细胞偏移，细胞肿胀及空泡形成等病理改变。临床上出现少尿，血尿及蛋白尿等肾脏损害，其发生率一般认为与静滴甘露醇的剂量，病人基础肾功能和易致肾损害的因素（如肾供血不足、脱水、低钠、老人等）有关。 肾功能不全患者用甘露醇会因为血药浓度过高，导致肾小管损伤。所以CRRT患者可用 要修改，肾毒性中横纹肌溶解、溶血、高胆红素血症、甘露醇等 结构不合理，要改。 部分机制与患者的循环状态和肾脏缺血缺氧情况相关，已经肾损伤的病人肾毒性后果越严重 2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会