国家中管局115重点专科申报空白表.docVIP

— PAGE 22 — 附件2 编号：□□□□□□□□□ 序号：□□ 国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病） 建 设 项 目 申 报 表 申报项目名称： Ⅰ□ Ⅱ□ 申报项目类别：重点专科□ 重点专病□ 中 医□ 中西医结合□ 民 族 医□ 申报资助类别：立项资助□ 立项不资助□ 申报单位名称： （盖章） 申报单位类别：政府举办□ 非政府举办□ 项目负责人： 单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电 话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 2007年6月 一、医院综合情况 医院等级 人员总数 人 副高以上人员数 人 医疗设备总值 万元 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位总数 张 年出院人数 人 病床使用率 ％ 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用/人次 元 门诊中医/民族医治疗率 ％ 病房中医/民族医治疗率 ％ 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ 二、申报项目——所在科室综合情况 国家中医药管理局重点学科 是□ 否□ 定点时间 年 月 验收时间 年 月 国家中医药管理局中医药科研实验室 三级□二级□ 一级□ 定点时间 年 月 验收时间 年 月 省级重点专科或建设单位 是□ 否□ 定点时间 年 月 验收时间 年 月 地级重点专科或建设单位 是□ 否□ 定点时间 年 月 验收时间 年 月 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 床位数 张 年出院人数 人 病床使用率 ％ 平均住院日 日 病床周转次数 次/年/床 平均住院费用 元/人次 门诊中医/民族医治疗率 ％ 病房中医/民族医治疗率 ％ 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中草药/民族药饮片占 ％、中成药/民族成药占 ％、西药占 ％ 收治急危重症比例 ％ 收治疑难病症比例 ％ 随访病人数/年 人次 区域外病人数比例 ％ 建设经费投入情况 来源 数量 用途 万元 万元 万元 二、申报项目所在科室综合情况（续1） 主要病种 住院病种名称 年出院人数 门诊病种名称 门诊人次 高血压病 301人 高血压病 人次 冠心病 188人 冠心病 人次 心律失常 42人 心律失常 人次 风湿性心瓣膜病 16人 风湿性心瓣膜病 人次 扩张性心肌病 12人 扩张性心肌病 人次 其他病种 急慢性病毒性心肌炎，先天性心脏病如动脉导管未闭、心肌致密化不全、三尖瓣下移畸形、卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等，肥厚性心肌病，亚急性感染性心内膜炎， 慢性血栓栓塞性肺动脉高压，急性和亚急性肺栓塞，主动脉夹层和巨大主动脉瘤，主动脉平滑肌瘤，二尖瓣腱索断裂，晕厥等等。 住院病 种 质 量 管 理 病种名称 中医/民 族医 治疗率 有无中医/中 西医结合/民 族医诊疗规范 ICD标准 诊断准 确率 中医/民 族医诊断 符合率 中医/民 族医辨证 准确率 治愈 好转率 平均 住院日 平均住院 费用/人次 高血压病 有 100％ 100％ 100％ 98％ 13.3日 6470元 冠心病 有 100％ 100％ 100％ 98％ 18.5 日 12802元 心律失常 有 100％ 100％ 100％ 90％ 12.1日 7318元 心力衰竭 有 100％ 100％ 100％ 87％ 18.3日 20796元 心肌炎 有 100％ 100％ 100％ 99％ 15.9日 6365元 注：如形成中医、中西医结合或民族医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报表的附件1 开展的主要中医药/ 民族医药特色疗法 种。 （注：含药物和非药物。请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报表的附件2） 专科中草药/民族药 医院制剂 种。 （注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为该申报表的附件3） 形成的专科护理规范 种。 （注：请分别列出3个主要病种的护理常规，作为该申报表的附件4