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主要诊断选择细则和方法-诊断不清 诊断不清总结 当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断，诊断明确时，症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断。 * 主要诊断选择细则和方法 七、多专业治疗 应打破科室界限，不能按照本科疾病在前、他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择。 例：老年性白内障 糖尿病 行人工晶体植入术 （入院眼科，眼科术后转入内分泌病房调整血糖，内分泌科出院） 选择：老年性白内障 * 主要诊断选择细则和方法-合并编码 * 主要诊断选择细则和方法-合并编码 * 主要诊断选择细则和方法-多处损伤 九、多处损伤主要编码的选择 总则： 多处损伤如果能够确定哪个最严重，则以它作为主要诊断，如果不能确定要以综合编码为主要诊断，其编码规则如下 * 主要诊断选择细则和方法-多处损伤 1、同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00-S99类目的第四位.7中。 例：膀胱和尿道的损伤 主要诊断：多个盆腔器官损伤 S37.7 其他诊断：尿道损伤：S37.3 膀胱损伤：S37.2 * 主要诊断选择细则和方法-多处损伤 2、同一身体区域的不同种类型损伤，分类到每 节编码的最后类目的第四位.7中。 如： S09 S19 S29 等 例：主要诊断： 颈部多处损伤 S19.7 其他诊断： 颈部骨折 S12.9 颈部挤压伤 S17.9 * 主要诊断选择细则和方法-多处损伤 * 主要诊断选择原则--Z53的使用 Z53.001 因禁忌症未进行操作 Z53.101 因信仰或群体压力使病人决定不进行操作 Z53.201 因病人原因未进行操作 Z53.801 因病人家属原因未进行操作 Z53.802 因医生原因而未进行操作 Z53.803 因医疗条件未进行操作 Z53.901 未按计划诊疗 Z53.902 维持性救治 * 主要诊断选择原则 （2）针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。 举例 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后发现患者体温高，暂不宜手术。进一步检查，患者有肺部感染，进行了抗炎治疗，出院时应考虑“肺部感染” 作为主要诊断，“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为其他诊断。 * 主要诊断选择细则和方法 一、病因诊断优先 二、治疗的疾病优先 三、后遗症的选择 四、疾病的急慢性情况 五、症状与体征 六、疑似诊断住院编码的选择 七、多专业治疗 八、采用合并编码 九、多处损伤主要编码的选择 十、妇产科主要编码的选择细则与方法 十一、恶性肿瘤的主要编码选择细则 * 主要诊断选择细则和方法-病因优先 一、病因诊断优先 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 * 主要诊断选择细则和方法-病因优先 举例1： 患者患有高血压动脉硬化性心脏病，同时本次入院时伴有心律不齐。 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 解析：心律不齐是高血压动脉硬化性心脏病的临床表现，所以选择“高血压动脉硬化性心脏病”作为主要诊断。 高血压动脉硬化性心脏病是合并编码诊断，不管入院是何种诊断，该病例出院主要诊断选择 高血压动脉硬化性心脏病，基本要求是有高血压、有动脉硬化的证据） * 主要诊断选择细则和方法-病因优先 举例2： 患者因脓毒性休克入院，入院经过相关检验、检查发现为肺炎克雷伯菌败血症所致。 主要诊断：肺炎克雷伯菌败血症 解析：本次患者入院的病因诊断是肺炎克雷伯菌败血症，脓毒性休克是其临床表现。临床检查确诊了两者之间的关系，所以， 肺炎克雷伯菌败血症 应当作为患者本次入院的主要诊断。 * 主要诊断选择细则和方法-病因优先 A：如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。 换种