护理文书书写规范.ppt

一、护理文书书写规范的基本要求 ? 不要用模糊不清的词或概念 如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征 说明。 一、护理文书书写规范的基本要求 病情变化与医生沟通应注意的问题： ? 患者病情有变化时，应及时报告医生 ? 医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施 ? 医生无医嘱，应写告知 XXX 医生，遵医嘱继续观 察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报 告医生，未给处置”的字样 一、护理文书书写规范的基本要求 ? 只有医生可以嘱患者……，护士应写告知患者…… . ? 护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应 写遵医嘱给予（或执行）二级护理。改饮食治疗 也是一样 一、护理文书书写规范的基本要求 手术前护理记录： ? 拟行手术名称 ? 病情和心理状态 ? 对其进行的主要健康教育内容 ? 特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等 一、护理文书书写规范的基本要求 手术后护理记录： ? 麻醉方法、手术方法 ? 术后诊断（与术前有较大区别的） ? 患者返回病室时间 ? 麻醉清醒状态、病情：生命体征、伤口敷料情 况、术后体位、引流情况 一、护理文书书写规范的基本要求 死亡护理记录： ? 是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。 护士应及时书写危重患者护理记录， 动态反映患者 病情演变的过程 ，如实记录配合 抢救情况及死亡时 间 等。应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时 间—“经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧 瞳孔散大固定，心电图呈一直线，死亡于几时几分” 一、护理文书书写规范的基本要求 病重 ( 病危 ) 患者护理记录： ? 是指护士根据医嘱和病情对病重 ( 病危 ) 患者住院期 间护理过程的客观记录。 ? 病重 ( 病危 ) 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。病情栏内客观记录患者 24 小时病情变 化、护理措施和效果评价等。 一、护理文书书写规范的基本要求 ? 每班记录患者的病情，病情变化随时记录，详细 记录体温、脉搏、血压、疼痛评估等生命体征， 记录时间具体到分钟。 ? 病重（病危）护理记录应当具有 动态和连续反映 的特点。 二、护理记录中的常见问题 二、护理记录中的常见问题 ? 时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） ? 医师、护士记录不统一 ? 出入量不准确或计算有误 ? 病情记录针对性不强，不能反映病情变化 二、护理记录中的常见问题 ? 采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。 ( 病 房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察 ) ? 护理记录盲目复制、粘贴，记录内容不客观，出 现编造、添加、主观臆断。 二、护理记录中的常见问题 ? 医学术语使用不当，表述不准确，语句不通顺， 有错字、漏字，标点符号模糊不清。 ? 专科病情观察不突出、缺乏针对性护理措施、 未及时落实并记录实际效果。 三、护理文件中的法律责任问题 三、护理文件中的法律责任问题 ? ①对护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等 可作为直接证据、原始证据。 ? ②为了应付检查或弥补差错、缺点，重新抄写或 更改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。 三、护理文件中的法律责任问题 ? ③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签 字时间不相符。 ? ④在非抢救时间执行医生的口头医嘱。 ? ⑤对某些检查、治疗中患者应注意的事项，护士 未明确告知等。 护理记录上的每个字都是责任， 每句话都是证据！ 没有被记录即没有发生 ！ 将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。 护理文书书写规范 主要汇报内容 一、护理文书书写的基本要求 二、 护理记录中的常见问题 三、护理文件中的法律责任 什么是护理文书 ？ ? 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 ? 包括：体温单、医嘱单 ( 长期医嘱、临时医嘱 ) 、 护理记录单、手术护理记录单（包括手术物品清 点记录单） 护理文书书写规范的学习目的 ★提高书写质量 ★规避法律风险 怎样书写护理文书 一、护理文书书写的基本要求 一、护理文书书写规范的基本要求 客观 准确 完整 A B C D E