腹腔穿刺术知情同意书模板.docx

【】腹腔穿刺术知情同意书模板 【】腹腔穿刺术知情同意书模板 PAGE / NUMPAGES 【】腹腔穿刺术知情同意书模板 腹腔穿刺术知情赞同书 患者姓名 性别 年纪 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患有 ，需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术。 腹水指过多的游离液体在腹腔内聚集。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾 病惹起。 各样原由致使的肝硬化及原发性肝癌是惹起腹水的主要疾病。 腹水形成经常有腹胀、 腹部膨隆、 双下肢水肿、尿量减少等表现。 腹腔穿刺术的目的是：□明确腹腔积液的性质，辅助诊疗；□适当的抽出腹水，以减少病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改良血液循环；□向腹膜腔内注入药物。 操作潜伏风险和对策 医生见告我以下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医生告诉我可 与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。 1. 我理解任何操作麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚 至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：○ 1 局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、 痛，或浑身感染如发热、寒战等；○ 2 局麻醉过敏，药物毒性反响；○ 3 穿刺部位局部血肿；○ 4 心血管症状： 穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心包填塞、心跳呼吸骤停等；○ 5 穿刺及留置管失败； ○6 术中、术后出血、渗液、渗血，损害四周神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行二次手 术；○7 留置管折叠、折断、遗留、拥塞、滑脱等；○ 8 穿刺损害肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；○ 9 穿刺 损害腹腔其余脏器，如膀胱、肝脏等；○ 10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；○ 11穿刺放液后可致血压下 降或休克。○12术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；○ 13术中大出血，致使失血性休克，严重者死 亡；○14假如卧床时间较长可能致使肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； 15○其余当前没法估计的风险和并发症。 4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上 这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。 一旦发生上述风险和不测，医师会采纳踊跃应付举措。 医生陈说 我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。 医生署名 患者知情选择： 医师已经见告我将要进行的手术方法、手术存在的潜伏风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次操作的有关问题。愿意接受胸腔穿刺术。 患者署名 假如患者没法签订，请其受权拜托人或法定监护人署名 与患者的关系