肺癌根治术中的纵隔淋巴结清扫课件.ppt

肺癌根治术中的淋巴结清扫 淋巴结清扫存在争议 外科治疗是非小细胞肺癌 (NSCLC) 的主要治疗手段，但其 5 年生存率仍在 30 % ～ 40 % 之间 , 治疗失败的主要原因是术后 转移和复发。 纵隔淋巴结转移率在 NSCLC 的患者中约占 20 ～ 40%, 是预测 患者预后的重要因素之一。 现今争议的焦点在于淋巴结清扫的范围及其是否能提高 NSCLC 分期准确性及改善患者生存期。 1978 年 Naruke 肺癌淋巴结分布图 1 区 : 最高纵隔 ; 2 区 : 气管旁 ; 3 区 : 气管前 (3a 为前纵隔 ;3p 为气管后或后纵隔 ) ; 4 区 : 气管、支气管 ;5 区 : 主动脉下 ;6 区 : 升主动脉旁 ;7 区 : 隆突下 ;8 区 : 隆突下食管旁 ;9 区 : 下肺韧带 ;10 区 : 肺门 ;11 区 : 叶间 ;12 区 : 叶支气管旁 ? 上、中、下叶 ;13 区 : 段支气管旁 ;14 区 : 亚段支气管旁 N2 淋巴结 上纵隔淋巴结： 1 最高纵隔 2 上气管旁 3 气管前及气管后 4 下气管旁 ( 包括奇静脉淋巴结 ) 主动脉淋巴结 5 主动脉弓下 ( 主动脉窗，亦称 Bottalo 淋巴结 ) ； 6 主动脉旁 ( 升主动脉或膈神经 ) 下纵隔淋巴结： 7 隆凸下 8 食管旁 ( 隆凸水平以下后方紧邻食管处 ) 9 下肺韧带 N1 淋巴结 10 肺门 11 叶间； 12 肺叶； 13 肺段； 14 亚段 1 以 1978 年 Naruke 等设计的肺及纵隔的淋巴结 分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区 法。 2 1997 年 , 美国抗癌协会根据 Naruke 介绍的淋巴 结分布图，将纵隔淋巴结分为 9 组： 1. 最上纵隔 组； 2 ：上气管旁组； 3 ：血管前气管后组； 4 ： 下气管旁组； 5 ：主动脉弓下组； 6 ：主动脉旁 组； 7 组：隆凸下组； 8 组：食管旁组； 9 组：肺 韧带组。 SML 与 LS 目前国际上关于淋巴结清扫的最大争议 SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织 一并切除的技术 LS 即主要强调将肉眼观察怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴 结摘除。 支持 SML 论据 1978 年日本 Naruke 建立肺癌淋巴结分布图后 , 完全纵隔淋 巴结清扫自 20 世纪 80 年代以来一直被认为是 NSCLC 手术 治疗标准的必要组成。 ①有利于准确分期，指导术后辅助治疗 ; ②不会增加手术风险 ; ③可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者 5 年生 存率。 纵隔淋巴结清扫示意 清除右上 纵隔及右前纵 隔淋巴结：沿 气管与上腔静 脉之间纵行剪 开纵隔胸膜， 上至胸膜顶暴 露锁骨下动脉 及头臂，下至 右主支气管， 必要时可将奇 静脉切断。注 意勿损伤喉返 神经和膈神经， 结扎汇入上腔 静脉的小静脉 属支。 从左主支 气管水平 至下肺韧 带，切开 下部纵隔 胸膜，此 法显露隆 突下淋巴 结（ 7 ）， 下肺韧带 淋巴结 （ 9 ） ，食 管旁淋巴 结（ 8 ）。 隆突下淋 巴结清扫 图：前方 可以用钝 性锐性结 合的方法 与心包分 离；后方 与食管游 离，最终 整块淋巴 结与基底 部左主支 气管游离。 器械： sponge stick 主肺动脉窗淋巴结 清扫：将肺门前方的胸 膜环形切开，暴露左肺 动脉主干，左膈神经和 左迷走神经。 5 、 6 组淋 巴结从主 动脉弓内 剥离，钝 性或锐性 推开迷走 及膈神经， 尤应注意 保护左迷 走发出的 喉返神经 根部。 左侧隆突 下和下纵 隔观 支持 MS 证据 1 减少创伤和并发症 2 对原发病灶较小者，清扫不能提高分期 3 清扫并不能提高局部控制和减少远处转移 4 清扫并不能提高生存率 纵隔淋巴结的清扫仍是当今肺癌外科研 究的热点。 其临床意义的揭示需要大规模前瞻性随 机对照研究，需要更新、更可靠的术前分期 诊断手段以及分子生物学技术在分期中的应 用。 systematic mediastinal lymphadenectomy ， SML 是指肺癌手术过程中将纵隔淋巴结连同周围脂肪组织一并切除的技术。 按 Mountain 1997 年修改的淋巴结分布图，右侧肺癌清扫的区域包括 最高纵隔淋巴结、上气管旁淋巴结、气管前后淋巴结、前纵隔淋巴结、 下气管旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、隆突下淋巴结、食管旁淋巴结、 肺韧带淋巴结以及局灶的肺门淋巴结、叶间淋巴结、叶淋巴结，亦简 称为 1 、 2 、 3 、 3A 、 4 、 6 、 7 、 8 、 9 、 10 、 11 、 12 组淋巴结。 左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结、气管前后淋巴