汇总三甲评审实施细则解读.ppt

信息评价 疾病诊断相关组（ＤＲＧ）：代表医院的技术范 围，≥600说明医院的综合实力比较强； 病例组合指数(CMI)：代表医疗服务的整体技术难度 时间效率指数和费用效率指数：分别表示收治同类 病例的时间长短和费用高低； 精选 低分险、低风险组死亡率：表示医院不该发生 　 　 　 死亡的死亡率，代表医疗服务质量； 缺失专业与低分专业的数量：综合医院技术全 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 面性的测评。 精选 现场评价 评审标准与分组: 3个组、24大类标准、486项 要素 　 ? 管理组：行政管理与医疗管理，综合评审 　 ? 医疗组: 含医技、药师，医疗护理不分家 联合评审； ? 护理组：含院感等，医疗护理不分家，联合评审。 精选 现场评审方式 ? 医院现场2-4天； ? 整体评审与专项评审相结合； ? 应用：查阅文档资料、 相关访谈、 追踪方法学； 精选 查阅文档资料 分三步：院、科两级 第一步：有无: 法律法规、规章制度、规范与 指南、流程与预案； 第二步：存在形式； 第三步：内涵，与医院实际情况是否相符； 精选 访 谈 法 精选 管理组访谈地图 医院管理: 访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量 主管、其他部门主管； 评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管 理计划，其他规章制度； 人事管理部门： 访谈人员：部门主管和职工； 评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资 源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与 料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。 精选 管理组追踪地图 质量管理部门： 访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主 管、质量主管、其他质控员； 评价要点：质量管理制度， 质量改进活动记录（PDCA）， 事件报告流（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质 量管理能力评价； 信息管理部门： 访谈人员：部门主管和相关人员； 评价要点：管理计划，信息安全，病历管理； 精选 管理组追踪地图 病区： 访谈人员：病人家属、科主任、医生、护士长、护 士、患者或家属、物业服务人员等； 评价要点：医疗安全、病历质量、三级查房； 后勤部门： 访谈人员：物业部门经理、主管、员工； 评价要点：设备安全，服务及时性，清洁消毒等。 精选 医疗组追踪地图 门诊或急诊入院 访谈人员：患者和家属、医生、护士、物业服务人员 评价要点：救护车、急救临床、发生群体外 伤处置应急流程等。 精选 医疗组追踪地图 病区： 访谈人员：患者或家属、医生、护士； 评价要点:患者身份识别、患者安全、评估、宣教、 医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、 抗生素的使用、疼痛的评估、应急管理； 医技科室： 访谈人员：医护人员、患者和家属； 评价要点:危急值、患者身份识别、患者的评估、 部门沟通、急救应急的准备等； 精选 医疗组追踪地图 药剂科： 访谈人员：医护人员、患者和家属； 评价要点：管理流程、高危药品管理、药物不良反 应的报告、用药指导； ICU、CCU： 访谈人员：医护人员、家属； 评价要点： 患者的评估、监护仪等设备的管理、 处置、用药安全、医疗文书、感染控制等； 精选 医疗组追踪地图 手术室 访谈人员：手术医生、麻醉师、护士、患者家属； 评价要点：身份的识别、手术部位的确认、术前准 备、麻醉、术中管理、术后监护等； 麻醉科： 访谈人员：麻醉师、患者家属； 评价要点：苏醒等。 精选 护理组追踪地图 门诊或急诊入院 访谈人员：患者和家属、护士、医生 评价要点:急救临床、发生群体外伤处置应急 流程、患者的评估、急救人员的资质等。 病区 访谈人员:患者和家属、护士 评价要点：患者身份识别、宣教、患者的转 运、管道、应急管理。 精选 护理组追踪地图 治疗室 访谈人员：护士； 评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制； 污物室 访谈人员：护士、清洁工； 评价要点: 废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工 具管理； 精选 护理组追踪地图 护士站及走廊 访谈人员：护士、医生、护士长； 评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病 历，医嘱处理，危急值；