知情谈话制度.doc

病情见告、讲话、署名制度 诊断知情同意是患者履行有关知情权、 选择权的详细体现， 也是 医务人员依法见告的责任和义务。 为确实贯彻和落实此项制度， 规定 如下： 一、 72 小时讲话制度 1、主要指非手术病人自入院当天后 72 小时内，经管医师必须与 患者进行一次病情、 诊断举措的见告同意讲话， 并以书面的形式记录 在病程录中。 2、记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结 果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗举措、进一步的诊断举措、 医疗风险、重要或主要药物的严重不良反响、并发症及预后、患者本 人或家眷应注意的事项，让患方阅后签名，医师签名，讲话日期等。 二、术前、术中、术后讲话制度 1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前讲话，应详 细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发 生的并发症、预后以及术前准备、防范举措等进行说明和解释，尤其 对重 大、疑难手术应预警示知可能造成的医疗技术损害。在患者或 其授权委托人充足认识病情、 风险和预后以及医师所采取的防范举措 后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。 外 院专家 来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前讲话， 特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前讲话。 2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须实时与患者家眷解释说明， 征求其建议； 讲话内容必须在病历上有记录，并有患方代表署名，并应实时向科主任和上级医师汇报。 3、为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时，在法定代理人或近亲属、关系人无法实时署名的情况下， 由医务科或总值班署名后施行手术。 4 、手术记录应在手术后 24 小时内达成，必须有主刀医师签名；术后首次病程记录必须在术后即时达成。 手术后经治医师就手术经过、术 中所见、术中诊断、术后办理举措、术后可能的并发症及防范举措、注意事项等向患者或其家眷交代清楚， 讲话内容在术后首次病程录中记录，并让患方阅后署名。 三、麻醉术前讲话制度 需麻醉的手术病人， 在术前应由施麻醉者进行麻醉前讲话。 内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、 术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范举措等，让患方阅后在麻醉知情同意书上署名。 四、特殊检查（治疗）知情同意制度 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其授权委托人见告特殊检查、特殊治疗的有关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范举措、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指 具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定损伤或危险性，可能产生不良结果的检查和治疗（如 组织活检、 各样穿刺、 各样内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入 治疗等） 。 2、由于患者体质特殊或许病情危笃，可能对患者产生不良结果 的危险的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、费用对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。 五、输血讲话制度 1．输血治疗前，经治医生必须与患者或家眷讲话。见告： （1）患者病况需要输血治疗； （2）输血可能发生不良反响； （3）存在经血液流传疾病的可能性。 2．为防止发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自 身输血或家眷、亲友献血相助。 3．凡异体血液输注需征得患者及其家眷同意，并签署输血同意 书后方能实施输血。 4．输血治疗同意书必须与病历同时存档。 六、重要手术术前医疗技术损害预警示知制度 1、凡需施行手术的病员，术前要达成必要地检查，尽可能明确 诊断，严格掌握手术指征。 2、凡施行重要手术、复杂疑难手术、危险性较大手术，诊断未 明确的探查手术 (急症例外 )以及新开展的手术，均需进行术前议论， 由科主任或病区主任主持， 经管医师书写术前议论记录， 并且主治医师署名。术前议论以进一步明确诊断、 手术适应症、手术方式、步骤、麻醉及术中术后可能发生的问题及其对策， 确定术者和助手。 一般手术由经管医师书写术前小结。 3、手术批准权限：原则上是逐级审批。 、住院医师主持手术，由主治医师审批。 、主治医师主持手术，由副主任医师、主任医师、科主任审 批。 、重要手术、复杂疑难手术、新开展的大手术；由主治医师提出报告，经科主任审定，报医务科恳求院长审批。 、一般急症，需进行手术者，由当班二线医师批准。疑难重症，须报告主任批准。 、审批者，应按手术分级标准进行审批，如遇特殊情况需超过标准者，应请示科主任同意后方可履行。 否则发生问题由审批者负责。未经审批自行决定者，由本人肩负责任。 4、手术分级规定：一般分为三种。 、一般手术，如阑尾摘除、疝修理、简单乳房切除、急性脓胸引流、膀胱结石、鞘膜积液、一般四肢手术、体表肿瘤、胎