2015年度全面质量管理考核分析报告.docxVIP

° °张家口市第一医院 质控办 2015年全面质量管理考核分析报告 基于质控办常态化管理的要求，通过对本年度质控信息的梳理与分析， 结合全面质量管理考核系统的统计分析结果， 对本年度医院质控管理、考核 成效、临床执行等方面做一个综合考评。以下把分析后的相关结果，提交给 管理委员会，以供决策参考 。 （一） 2015年度各考核组运行基本情况 2015年度考核缺陷指标完成情况 斷址?.?4.54 Un 斷址 ?.? 4.5 4 U n V 3.3 Z5 Z7 3.9 n U M 5.5 n 16 3.0 聽炒 5.' 4.7 42 4.2 n 4.6 U 4.2 15 3.9 6 忙 4.5 $ 辆 5 〔8 4.7 糊 5.4 55 7.8 6 7.5 6.5 （图一） W三月酬瑚耶栩朋轴 +月卜月+二月 如图一、二所示上述数据显示, 稠 m m m 脈 （图二） 5%的考核缺陷指标的大部分考核组均未 3月扌吩 4月扌吩5月扌吩6月扣分7月扌吩 月8扌吩9月扌吩 1明扌吩 11W h 屮氏,inn Watrl" 73.50 48.00 3120 45.50 40 37.6 48.6 50.4 #3 神经外 100.80 88.00 73.40 62.30 61.2 53.5 80.9 58.5 44.5 检验科 15.50 12.50 1100 13.50 12 9.5 10 7 8 药删 21.00 5.00 500 200 . 6 3 4 4 4 2015年考核结果扣罚整改成效显著的科室 （图三） 完成。 完成。 o o 张家口市第一医院 质控办 0体温单 0 体温单 O O张家口市第一医院 质控办 PAGE PAGE # 2019年考核整改成效较大的科室41 5 € 7（图四）O.QO12J45Ei7 8 9 2019年考核整改成效较大的科室 41 5 € 7 （图四） O.QO 12J45Ei7 8 9 2015年若核整改成效较大的科室 15.00 丿、^ — 检验科 10,00 -药剂科 \ 5.00 * l （图五） 如图四、五，根据2015全面质量管理考核结果分析，全年考核整改成效较大的科室 为神内一科，神经外科、检验科、药剂科。因为内外科医技科室、职能部门考核总分和 考核标准各自不同，所以将临床内外科，医技、职能以全年扣罚分数进行对比后产生。 四个科室整改明显主要呈现在医疗考核的成效上，而且一季度与二季度最为明显。 2015年考核扣罚总分倒数三名科 医疗考核 单元 扣分 护理考核 单元 扣分 院感考核 单元 扣分 药学考核 单元 扣分 科教考核 単元 扣分 耳鼻喉 394. L0 神经外 121.50 手术室 70+ 70 乳腺科 150.15 耳鼻喉 106+00 骨外一 321.60 急诊科 120,46 心内三 67.15 泌尿外 134.50 眼科 90. 30 内分泌一 282. 00 心内一 114.90 骨外一 59.00 心胸外 129. 20 CT室 85. 80 （图六） 如图六所示将各考核组全年扣罚分数进行排名，医疗排名倒数三名的考核单元是耳 鼻喉、骨外一、内分泌一科，护理排名倒数三名的考核单元是神经外、急诊科、心内一 科，院感排名倒数三名是手术室、心内三、骨外一，药学排名倒数三名是乳腺科、泌尿 科、心胸外科，科教排名倒数三名是耳鼻喉、眼科、 CT。各考核组在对排名倒数三名的 科室应进行进行重点客户并追踪整改成效。 2015年医疗考核组扣分占比情况 2015年医疗考核扣分排名扣分运行病历质量1160.90三基培训725.00 2015年医疗考核扣分排名 扣分 运行病历质量 1160.90 三基培训 725.00 会议、活动 645.00 质控会议 276.00 科室质量制度 234.00 交接班记录 205.00 合理用血 196.68 科室质量安全控制 171.00 危急值跟踪 165.00 核心制度 143.00 疑难病例讨论 138.00 | 会诊记录 128.00 制 4% \祓住制庇 會展用血 $% 科室用 at M巧年医疗考核扣分占比图示 （图七） （图八） 如图七、八所示，将医疗考核组全年各项扣罚分数进行排名，扣分排名前三名的为 运行病历质量、三基培训和会议与活动， 其中以运行病历质量占到 28%在2016年的医 疗专项考核中“病案内涵”仍是主要整改内容。 2015年护理考核组扣分占比情况 2015年护理考核扣分排名扣分质量安全管理328.00 2015年护理考核扣分排名 扣分 质量安全管理 328.00 重症护理记录单 321.00 院级培训考核 306.00 基础护理 184.00 体温单 154.60 药品物品管理 126.00 护士操作 119.00 分管