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呼吸系统常见疾病诊治 第1页，共27页，编辑于2022年，星期三 一、急性下呼吸道感染 （一）急性气管支气管炎 非常常见，常见于急性上呼吸道感染后蔓延，也可以直接发生急性气管支气管炎。 1、病因：（1）感染：病毒（主要)、细菌、支原体、衣原体等，(2）理化因素：气温、有毒有害气体、粉尘等,（3）免疫：过敏反应。 2、临床表现：急性起病，咳嗽为突出症状，干咳或明显咳痰，干咳可以持续2-3周，甚至更长时间，伴或不伴发热，可有胸闷、气促，一般无明显的呼吸困难。肺部听诊正常或闻及干湿啰音，吸气时明显。 第2页，共27页，编辑于2022年，星期三 3、实验室与辅助检查：血常规一般正常或轻度异常，可淋巴细胞增多，CRP正常或轻度升高。胸片：正常或两肺纹理增粗。 4、诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、胸片（基本排除肺炎等其他疾病）可以作出急性气管支气管炎的初步临床诊断，病原学诊断目前仍很困难。伴发热，咳脓痰，血常规白细胞或CRP明显升高应考虑细菌性感染可能。鉴别诊断（1）流感：流行性、高热、中毒症状重。（2）麻疹：皮疹等。（3）咳嗽变异型哮喘：常有过敏性鼻炎或过敏体质，主要表现为干咳、阵发性、夜间或凌晨明显、无中毒症状，有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多，支气管扩张剂治疗有效。 第3页，共27页，编辑于2022年，星期三 5、治疗：目前病因治疗主要针对细菌和支原体、衣原体，除流感外，目前尚无可靠的抗呼吸道病毒药物。由于急性气管支气管炎主要为病毒感染所致，主要治疗仍为对症处理：止咳、祛痰、扩张支气管。也可以试用抗不典型病原体药物。如考虑细菌性感染应同时应用抗生素。 （1）止咳、祛痰：疗效可能较好的：复方甲氧那明、复方右美沙芬，复方可待因等，用于干咳病人。痰多粘稠可用祛痰药：氨溴素等,多饮水。 第4页，共27页，编辑于2022年，星期三 （2)支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，茶碱类。 （3）抗生素：不典型病原体：大环内酯类（阿奇霉素等），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。细菌（主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）：青霉素类（阿莫西林、?-内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。 第5页，共27页，编辑于2022年，星期三 （二）肺炎 目前肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）二大类。主要是因为二者病原体有较大差别。CAP主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、病毒、肺炎克雷伯杆菌等引起，HAP主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、不动杆菌等革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌包括MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等引起。同为一种细菌，耐药情况医院获得性明显比社区获得性严重。医院获得性肺炎相对比社区获得性肺炎更容易发展为重症肺炎，死亡率更高。 第6页，共27页，编辑于2022年，星期三 1、临床表现：急性起病，咳嗽（可没有）、咳痰（可没有）、发热（可没有）、胸痛（可没有）、呼吸困难（一般没有），可以出现神经系统、消化系统症状，肺部听诊可闻及湿啰音。 2、实验室与辅助检查：一般血常规中性粒细胞（也可以正常或下降） 、CRP明显升高（也可以正常）。胸片或胸部CT：肺部浸润性或网状阴影，伴或不伴胸腔积液。 3、诊断与鉴别诊断：（1）诊断：根据胸片或胸部CT表现结合临床表现、实验室检查可以作出肺炎的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很困难。血培养有重要意义，但阳性率，痰培养意义不大，有参考价值。重症肺炎的判断尤其重要,有下列之一者可诊断为重症肺炎：意识与精神状态改变、呼吸频率>30次/分、 第7页，共27页，编辑于2022年，星期三 血压（收缩压<90mmHg)、动脉血氧分压<60mmHg（或氧饱和度<90%）、肾功能下降、胸片或胸部CT显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病灶扩大>50%。应积极救治，有条件时，转入ICU治疗。（2）鉴别诊断：肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。 4、治疗： （1）初始经验性治疗：CAP：主要针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体，可选择的抗生素：青霉素类（阿莫西林、?-内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），根据情况联合大环内酯类（阿奇霉素等）。或喹诺酮类（左氧氟沙星等）。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素，应覆盖革兰氏阴性杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。HAP： 第8页，共27页，编辑于2022年，星期三 主要针对革兰氏杆菌，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，要考虑金