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髋白骨折诊疗技术要点

一、概述

髋臼骨折通常发生于年轻人的高能量机动车事故。髋臼骨折的影像学分析和Letournel分型帮助外科医师更好地选择合适的手术入路。移位的髋臼骨折需要手术进行解剖复位。不匹配的髋臼，即使移位小到1mm，也会导致创伤后关节炎，表现为股骨头侵蚀、关节软骨丧失。这种情况常被误诊为缺血性坏死，后者的特点是股骨头塌陷，但关节间隙保存。

二、骨性解剖

髋臼是无名骨的一部分，由髂骨、坐骨和耻骨形成。Letournel描述髋臼呈一个倒“Y”形，有前、后柱。前柱包括骨盆边缘、前壁、耻骨上支及骼骨翼前沿。后柱包括大坐骨切迹、小坐骨切迹、后壁、坐骨结节及大部分四边体表面。

三、影像学检查

（一）位置和放射学标志

影像学检查包括以下位置：前后（AP）位、45°闭孔斜位、45°骼骨斜位。在AP位上，投向骨盆的X线束形成6条放射线影，但未必是解剖学标志。正常放射线影的中断，意味着那个区域的骨有骨折。确定骨折真正没有移位，必须从3个位置中的至少2个看到放射线影没有移位。

（二）45°斜位

1.45°闭孔斜位

摄片时将骨折髋臼旋转朝向X线束，显示闭孔，前柱在内侧，后壁在外侧。

2.45°髂骨斜位

摄片时将骨折髋臼旋转离开X线束，显示骼骨翼，后柱在内侧（大坐骨切迹和小坐骨切迹），前壁在外侧。

（三）骨折髋臼分析

1.非匹配性

除骨折移位外，还要对髋臼内的股骨头匹配程度进行分析。细微的向前半脱位可以在闭孔斜位发现，细微的向后半脱位可以在骼骨斜位看到。比较伤侧与健侧前后位和45°斜位影像，观察股骨头的细微半脱位，有助于发现髋臼骨折的轻微移位。

2.预弧角测量

顶弧角为平行于身体穿过髋臼中心的垂线，与从髋臼中心到白顶骨折区的直线的夹角。内侧顶弧角（MRA）在前后位上测量，前侧顶弧角（ARA）在闭孔斜位上测量，后顶弧角（PRA）在骼骨斜位上测量。45°顶弧角测量的意义大致同臼顶10mm计算机断层扫描（CT）。这些顶弧角测量用于手术决策，在T形和横形骨折中很重要。

（四）CT扫描

股骨头与髋臼的匹配性和骨折分型通常可以只用放射影像就能进行。CT则有助于确定：后骨盆损伤（如骶骼关节骨折、骶骨骨折）、四边体表面骨折、后壁边缘撞击、关节内折片的旋转，关节内游离片段。CT扫描通过观察骨折平面的方向识别骨折。垂直骨折面对应于横形骨折或T形骨折，水平骨折面对应于柱骨折。三维CT可以提供骨折结构的整体画面，但由于在计算机重建时平滑效果，无移位骨折和在CT扫描平面上的骨折可被漏掉。从图像中移除股骨头，对于髋臼的评价可能更为有用。

四、分类

Letournel的髋臼骨折分类将骨折分成简单骨折（后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和横形骨折）和复合骨折，即两个简单骨折的复合（后柱骨折和后壁骨折、横形骨折伴后壁骨折、T形骨折、前壁骨折或前柱骨折伴后半横形骨折、双柱骨折）。

（一）简单骨折

1.后壁骨折

后壁骨折涉及不同大小的髋臼后部及关节的表面。在前后位和闭孔斜位，后唇线可见移位。骨折可能涉及大坐骨切迹及小坐骨切迹，但前后位上骼坐线保持完整。有时可见鸥翼征，移位的后壁向内成铰链连接样，其外侧向上向后移位。

2.后柱骨折

后柱骨折累及坐骨的髋臼后表面。骨折线出坐骨大切迹，穿过关节面，通常通过闭孔和耻骨下支。偶尔，骨折线垂直劈开坐骨结节，不进入闭孔。依后柱骨折块大小，骨折线向前可以涉及骨盆的泪滴或边缘。

3.前壁骨折

前壁骨折涉及前柱的中央部分，在前后位和骼骨斜位上，破坏髋臼前沿，但不破坏耻骨下支。在前后位和闭孔斜位，骼耻线中断。

4.前柱骨折

前柱骨折可非常高（达骼嵴）或非常低（达耻骨上支）。在前后位和闭孔斜位，骼耻线中断。骨折涉及耻骨下支，在前后位上可伴有臼顶内移。

5.横形骨折

横形骨折将髋臼分为两部分。上部包含臼顶及其以上，下部包含前、后壁的一部分和完整的闭孔（除非闭孔因并发的骨盆损伤而破坏）。Letournel基于骨折线穿过髋臼的位置，再分类为：①经顶型，骨折线穿过髋臼上部关节面；②近顶型，骨折线穿过关节面和臼杯窝交界处；③顶下型，骨折线穿过臼杯窝。横形骨折的骨折线涉及两柱，但不被认为是双柱骨折。在横形骨折时，两柱间彼此没有分离。横形骨折波及前唇、后唇、骼耻线、骼坐线，但闭孔通常完整。

（二）复杂骨折

复杂骨折或复合骨折通常结合了两种简单的骨折类型。

1.后柱骨折合并后壁骨折

骼坐线从泪滴处移位，但骼耻线完整。即使是1mm的移位都可引起严重的关节病。

2.横形骨折合并后壁骨折

包括一个简单的横形骨折，合并后壁骨折。闭孔通常完整。

3.T形骨折

T形骨折是横形骨折附加一个垂直骨折，后者将后柱下部与前柱下部分开。垂直骨折通常破坏闭孔，因此区别于横形骨折。垂直骨折线偶尔更偏向后部，分裂坐骨而闭孔完好。

4.前壁骨折或前柱骨折合并后半横形骨折

即前壁骨折或前柱骨折，