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前臂损伤诊疗技术要点

一、尺桡骨上端骨折

尺桡骨上端除自身的尺桡上关节外，通过尺骨鹰嘴与肱骨远端滑车相咬合和肱骨小头与桡骨小头之间的咬合构成了可以使上肢屈伸的肘关节，从而可以使手部功能得以发挥。因此在处理此段骨折时，应以维持肘部正常的屈伸功能为着眼点。尺骨鹰嘴骨折、尺骨喙突骨折、桡骨头骨折、桡骨颈骨折和Monteggia骨折占全身骨折的2%～3%，占肘部骨折的20%～25%。

（一）前臂的解剖

由尺桡骨与软组织组成的前臂，其上方为肘关节，下方为腕关节。尺骨和桡骨以上、下尺桡关节和骨间膜连在一起，外侧为屈肌群和伸肌群等包绕，形成一个运动整体。从正面看尺骨较直，而桡骨约9.3°的弧度突向桡侧，可使其中段远离尺骨。从侧面观尺骨与桡骨均有6.4°的角度突向背侧，便于前臂的旋转运动。当肘关节屈至90°位时，其前臂的旋转范围分别为旋后90°，旋前85°。

前臂的骨间膜是一坚韧的纤维膜，连结于桡、尺骨间嵴。前部的纤维斜向内下方，止于尺骨；后部的纤维则斜向内上方，止于尺骨。下部的纤维则横形连结两骨之间；骨间膜中部略厚，上、下两端则略薄。当前臂处于中立位时，两骨间距最大为1.5～2.0cm。旋后位时，间距变窄，旋前位时更窄，此时骨间膜松弛。通过骨间膜可将腕部受力经桡骨传递至尺骨；此与前臂骨折的致伤机制相关。

前臂除伸肌群和屈肌群外，还有旋前肌群（包括旋前圆肌和旋前方肌）和旋后肌（有肱二头肌及旋后肌）。两组肌肉协调前臂的旋转运动。

骨折时，因旋肌的附着点不同，可出现不同形式的移位，纵向位移受伸屈肌群影响，而骨折端的旋转畸形主要由于旋转肌群的牵拉所致。

（二）桡骨颈骨折

桡骨颈骨折并不多见，常与桡骨头骨折伴发，也可单发，二者的致伤机制及诊治要求均相似。

1.致伤机制

提携角、肘关节多呈自然外翻状，在跌倒手部撑地时暴力由远及近沿桡骨向肘部传导，当抵达桡骨上端时，桡骨头与肱骨小头撞击，引起桡骨头、桡骨颈或两者并存的骨折。如暴力再继续下去，则还可出现尺骨鹰嘴或肱骨外髁骨折及脱位等。

2.临床症状

主要表现为：

（1）疼痛：桡骨头处有明显疼痛感、压痛及前臂旋转痛。

（2）肿胀：较一般骨折轻，且多局限于桡骨头处。

（3）旋转活动受限：除肘关节屈伸受影响外，主要表现为前臂的旋转活动明显障碍。

（4）其他：应注意有无桡神经深支损伤。

3.诊断及分型

除外伤史及临床症状外，主要依据X线片确诊及分型。分析影像学所见，一般分为以下4型。

（1）无移位型：指桡骨颈部的裂缝及青枝骨折，此型稳定，一般无需复位。多见于儿童。

（2）嵌顿型：多由桡骨颈骨折时远侧断端嵌入其中，此型也较稳定。

（3）歪戴帽型：即桡骨颈骨折后，桡骨头部骨折块偏斜向一侧，类似人戴法兰西帽姿势。

（4）粉碎型：指桡骨、颈和（或）头部骨折呈3块以上碎裂。

4.治疗

（1）无移位及嵌入型：仅将肘关节用上肢石膏托或石膏功能位固定3～4周。

（2）有移位者：先施以手法复位，在局麻下由术者一手拇指置于桡骨头处，另一手持住患者腕部在略施牵引情况下快速向内、外2个方向旋转运动数次，一般多可复位。复位不佳的，可行桡骨头开放复位，必要时同时行螺丝钉内固定术或微型钢板内固定术。不稳定及粉碎型者，则需行桡骨头切除术或人工桡骨头置换术，但骨骺损伤者切勿将骨骺块切除。

5.预后

一般均良好，个别病例如后期有创伤性肱桡关节炎症状时，可行桡骨头切除术。此外还有少数病例可引起骨骺早闭、骺坏死及上尺桡关节融合等。前两者对肘部功能影响不大，后者因手术操作不当所致，应加以预防。

（三）孟氏骨折

伴有桡骨头脱位的尺骨骨折在所有前臂骨折里是少见的，发生率小于5%。1814年，Monteggia描述了这种尺骨近1/3骨折合并桡骨头前脱位的损伤（即孟氏骨折）。在1967年，Bado建议称之为Monteggia损伤，指出Monteggia的最初描述是尺骨近1/3到鹰嘴之间骨折伴有桡骨头前脱位。

大多数类型的Monteggia骨折包括成人和儿童，根据文献报告对成人每个类型的发病率作出估定是困难的。Speed和Boyd在1940年报道了当时最常见的桡骨头前脱位。Jupiter等强调后方的损伤比原先的更常见，而且如果损伤机制和治疗的潜在并发症未引起足够重视，治疗将出现问题。

1.损伤机制

Evans认为I型损伤的损伤机制是前臂被迫旋前造成。在他的工型损伤病例中既没有显示在尺骨皮下的挫伤也没有显示任何在直接打击损伤中看到的骨折碎块，所以他假定了这一机制。Evans更进一步用实验研究支持他的理论。他通过用钳固定尸体肱骨并且慢慢旋前臂产生了伴有桡骨头前脱位的尺骨骨折。尺骨骨折而外力继续存在前臂继续旋前，桡骨头被迫从稳定的肘关节囊里向前脱出。

Ⅱ型损伤在1951年被Penrose所描述。在观察骨折这一变化后，他将一个带有弯曲肘的尸体肱骨固定，并且施加力量到远端桡骨