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手部软组织损伤诊疗技术要点

（一）屈肌腱损伤

1.解剖

肌腱是由工型胶原纤维组成。屈肌腱的大多数血管位于腱外膜，它连续于肌腱内包裹独立胶原束的腱内膜。指浅屈肌腱劈开包绕指深屈肌腱（FDP），止于中节指骨。指深屈肌腱止于末节指骨。指浅屈肌腱随着屈曲运动在掌中的滑移为26mm，在近节指骨为16mm。指深屈肌腱随屈曲运动在掌中滑移为23mm，在近节指骨滑移17mm，在中节指骨上滑移5mm。在手掌和手指的远端，屈肌腱被滑液鞘包裹。内侧滑膜层覆盖屈肌腱，壁层连续于环形滑车和十字滑车。纤维骨管从MCP关节延伸至末节指骨，以确保手指有效的屈曲。环形滑车可提供机械稳定性，而十字滑车则允许手指关节的灵活性。必须保护近节指骨上的A2滑车和在中节指骨上的A4滑车，以防止弓弦畸形。在A1、A3和A5的滑车分别源自MCP关节、PIP关节和DIP关节的掌板。拇指有A1滑车、斜形滑车和A2滑车。

2.营养

肌腱的营养是由直接的纤维管连接和滑液扩散组成。节段性纤维管连接通过短的和长的血管连接来供给浅屈肌腱和深屈肌腱营养。指屈肌腱的血管区面积在背侧比掌侧丰富。滑液弥散是屈肌腱的另一种营养途径，可能比血流灌注更迅速和完全。滑液中的营养物质通过肌腱表面的脉络“吮吸”被泵入肌腱内，肌腱的滑动可增强营养物质吸收。

3.屈肌腱的愈合

屈肌腱同时具有内在的和外在的愈合能力。愈合过程包括炎性反应期、成纤维细胞期（或胶原产生期）和重塑期。在第一个3～5天以炎性反应期为主。在此期间，修复的强度几乎完全由缝线本身来传递。成纤维细胞期或胶原产生期开始于第5天，并直到第21天。在此阶段，修复的强度迅速增加，由肉芽组织桥接缺陷。在这一时期适当的被动活动可加速胶原纤维的重建、增加拉伸强度、减少粘连并改善滑移度。重塑阶段在第21天之后，随着成纤维细胞在修复部位的完全成熟，需通过112天转变为正常的肌腱细胞。在8周时，成熟的胶原蛋白重新排列呈一直线。屈肌腱周围粘连形成的程度与组织破碎的程度或肌腱表面损伤的数量成正比。非甾体抗炎药（布洛芬和吲哚美辛）可减少粘连形成，但也可显著降低肌腱愈合过程中修复的强度。

4.屈肌腱拉伤

手指屈肌腱损伤处理不当可致严重残疾。

（1）分型：屈肌腱损伤根据其独有的解剖特点分区（VerdanI～V区）。

①I区是FDS的远端。在这个平面，只有深屈肌腱被包含在纤维骨管内。

②Ⅱ区全部在纤维骨管内。FDP和FDS都包含在这个紧密的纤维骨管里。这个区域是最难取得较好疗效的区域，因此，它被SterlingBunnell博士称为“无人区”。

③Ⅲ区是手掌部位。在这个平面，虽然两条肌腱都可能损伤，但由于没有骨腱钮，所以直接修复的预后很好。

④IV区包括腕管。由于腕骨的保护常使屈肌腱免受损伤，但常合并正中神经或尺神经损伤。

⑤V区包括手腕和前臂。由于在腕横韧带近端，屈肌腱受限较少，并且被疏松的结缔组织包围，所以在这个区域的修复也有很好的预后。在此区合并周围主要神经和血管的损伤也很普遍。

（2）临床检查：需观察手指所处的姿势。随着腕关节的屈伸活动，肌腱固定效应可以证实它未受损。指浅屈肌腱和指深屈肌腱的抗阻力试验需分别进行。在抗阻力活动时疼痛提示肌腱部撕裂。

（3）治疗：一期手术修复的适应证为几乎所有的屈肌腱撕裂，即使在Ⅱ区的损伤也是如此。

（4）时限：可行一期或延期修复。修复需伤口清洁。在修复的部位应有适当的软组织覆盖。修复需在伤后尽早进行，虽然有时需延期2～3周进行，但也不危及最终的结果。并发骨折并不是屈肌腱修复的禁忌证。破伤风预防措施必须考虑所有的手部贯通伤。

（5）手术技巧：由于肌腱从损伤部位回缩，沿伤口纵向延长则很有必要。肌肉牵拉近断端，而手指伸直牵拉远断端。常应用Bruner锯齿状切口或侧正中切口。破坏腱鞘可加重粘连，有必要用无创技术进行屈肌腱修复。屈肌腱鞘需保留，且必须保留A2和A4滑车，以预防复合屈曲时不会有弓弦畸形。缝合技术采用的是3-0或4-0不可吸收的合成线作轴心缝合，以防止在术后早期出现分离间隙。环周加同缝合一圈，使肌腱表面平整。目前，腱鞘修复虽仍有争议，但可提高肌腱的滑动度和内部滑膜的营养。

（6）按区修复

①I区：指深屈肌腱需一期直接修复。如果附着于末节指骨的腱性组织＜1.0cm，需用拉出钢丝使肌腱重新塞入末节指骨。肌腱向远端推进不能＞1.0cm。

②Ⅱ区：FDS和FDP肌腱需尝试同时修复，以保留手指的自由活动和屈曲动力。修复指浅屈肌腱可防止偶发的DIP关节过伸畸形，并为指深屈肌腱提供更平滑的滑移床。

③Ⅲ区：可有多根屈肌腱损伤，可合并掌浅弓的血管损伤或掌指神经损伤。对于有严重污染伤口或挤压伤，只修复指深屈肌腱比修复深、浅两条肌腱更好。

④IV区：虽然少见，但该区域的刺伤可致屈肌腱及正中神经损伤。手术探查对于诊断屈肌腱的部分裂伤是必要的。

⑤V区：这个平面