妊娠期肝病讲解.ppt

妊娠期肝病 肝胆胰内科 魏玉统 凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为 妊娠 期肝病 ，可分为二种： （ 1 ） 妊娠期合并肝病 ：既往存在，或妊娠期同时出 现的肝脏疾病，病原与妊娠无关。如各型病毒性肝 炎、药物性肝炎、肝豆状核变性（ Wilson ）等。 （ 2 ）妊娠期特有的肝病，分为两种，一种为特发性， 主要有 妊娠急性脂肪肝（ AFLP ）、妊娠期肝内胆汁 淤积（ ICP ） ；另一种为妊娠并发症引起肝损害，如 妊娠高血压综合征（ PIH ）、溶血肝酶升高血小板下 降（ HELLP ）综合征 ； 正常妊娠时的肝脏生理变化 血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降， 凝血酶原时间无变化， 纤维蛋白元于妊娠晚期轻度升高，使产前血沉增快。 此外， 少数乳酸脱氢酶增高， 胆碱脂酶活力下降， 血清尿素及尿酸也下降。 胆固醇于妊娠 4 个月起增高，妊娠 8 个月时达高峰（ 7.8 ～ 10.4μ mol/L ）。如妊娠期发生血清 ALT 、 AST 、 SB 或空腹总胆汁酸升高 , 应考虑肝损害存在，需作进一步 检查 正常妊娠时的肝脏生理变化 如妊娠期发生血清 ALT 、 AST 、 SB 或空 腹总胆汁酸升高 , 应考虑肝损害存在，需 作进一步检查 体格检查 正常孕妇 约 2/3 可见面颈部毛细血管扩张，蜘蛛痣 和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消 退，与循环中雌激素浓度及其生理活性 增高有关。 妊娠后期，由于子宫增大，肝脏被推向 右、上、后方，因此不能触及，妊娠 7 个 月以上，如肋下触及或 B 超测到肝脏，均 为肝肿大 本文主要论述以下三种妊娠期肝病 包括： 妊娠急性脂肪肝（ AFLP ） 妊娠期肝内胆汁淤积（ ICP ） 妊娠期合并重型肝炎 一、妊娠急性脂肪肝 （ Acute fatty liver of pregnancy) 定义 ：妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy ， AFLP) 又称妊娠特发性脂肪 肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见 的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的 影响。发生率大约在 1/7000 ～ 1/15000 之间 发生于妊娠末三月 , 特别是妊娠 35 周后 , 多见于经产妇 , 双胎和孕妇易受累 , 是妊 娠肝病中最严重的疾病。 延误诊断或处理不及时 , 可发展到暴 发性肝功衰竭、肝性脑病、弥漫性血管 内凝血 ( lD c) 、不能控制的胃肠道出血和 子宫出血 , 直至死亡 AFLP 特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭 等 表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸 润。 近年发病率明显提高 , 多合并其他脏器严 重功能障碍直至 MODS. 病因未明 . 脂肪肝的诊断标准（影像学） （ B 超）肝区近场弥漫性点状高回声，回 声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶 性高回声 远场回声衰减，光点稀疏 肝内管道结构显示不清 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝 B 超 CT 肝密度普遍低于脾脏或肝 / 脾 CT 比值 ≤ 1 实验室检查 特点为 血尿酸增高，早期即出现，与组织破坏和乳酸 性酸中毒，以及肾小管功能失常，尿酸盐清除 减少有关，晚期血尿素氮及肌酐明显升高，提 示肾功能衰竭 明显高胆红素血症，但尿胆素阴性，为准确的 诊断指标之一，提示肾排泌功能障碍 血清氨和氨基酸水平升高，出现乳酸中毒，表 明线粒体功能衰竭 血清转氨酶轻～中度升高，通常小于 1000U/L ，且 AST/ALT ＞ 1 ，提示细胞器损害 低血糖常见 碱性磷酸酶轻度～中度升高 血液学检查白细胞明显升高＞ 10 × 109/L ，凝 血酶元时间和部份凝血酶时间延长，血小板减 少，抗凝血酶Ⅲ下降， 3P 试验阳性，纤维蛋白 元和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ下降 临床表现 约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿， 易与先兆子痫混淆。 外周血粒细胞明显增高、 血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现， 可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现 ， 弥漫性血管内凝血（ DIC ）引起的消化道、泌 尿生殖道大出血。严重出血常见， 少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭 治疗 明确诊断后，治疗原则是立即中止妊娠，挽救 孕妇生命，主张剖腹产 . 至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可 能出现出血