2020心衰药物应用.ppt

63 要点 洋地黄 最适用于 房颤 心室率快 31 ACEI 的应用和注意事项（ 4 ） 治疗通常要 1-2 个月后才见到症状改善 。 治疗可减少疾病的危险性，即使病人症 状并无改善。 ▲ 撒除 ACEI 可能会导致症状恶化 。 32 ACEI 的应用和注意事项（ 5 ） ? 下列情况应审慎使用或不用： SBP ＜ 80mmHg ， 肌酐明显升高 Cr ＞ 3mg/dl ， 血钾增高 K ＞ 5.5mmol/L ， 双侧肾动脉狭窄。 33 ACEI 治疗的危险性（ 1 ） ? 由于 AT Ⅱ 抑制，可产生： ◇低血压， ◇肾功能恶化， ◇钾潴留； ? 由于缓激肽降解受影响，可致使： ◇咳嗽， ◇血管性水肿。 34 ACEI 治疗的危险性（ 2 ） 首剂低血压反应， 重复给予同样剂量时不一定出现症状， 谨慎的办法是： ● 减少利尿剂量 ● 放宽对盐的限制 早期出现症状性低血压的病人， ● 只要病人没有明显的体液潴留， 多数仍适合于 ACE I 长期使用。 35 ACEI 治疗的危险性（ 3 ） □肾功能恶化、 □补钾、 □应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症， 尤其是合并糖尿的患者。 钾潴留 36 ACEI 治疗的危险性（ 4 ） ? 与缓激肽的积聚有关。 发生率 5-15% ； 特点为干咳，通常在治疗几个月内发生， 于停药 1-2 周内消失，再用则症状复现； 如干咳不严重，应鼓励继续用药， 持续咳嗽，影响生活，则改用 AT Ⅱ -RA 。 咳嗽 37 心衰的 β 阻滞剂治疗 38 心衰病人 β 阻滞剂治疗 【 心衰 】 ↓ 交感神经激活 ↓ NE↑ 外周血管收缩 心肌细胞自律性 心肌肥厚 心肌缺血 BP↑ 诱发心律失常 ↑ 遏制 / 逆转 β -RB ↓ - 内源性神经激素所致的有害作用 39 β 阻滞剂治疗心衰的作用 【 β -RB 】 ↓ β 1 受体密度上调 ↓ 正性肌力作用 ↓ LVEF↑ ◆ β 阻滞剂初期可能使心衰恶化， ◆ 用药后 2-3 个月可改善症状， ◆ 这种 ◇ 急性药理效应 ◇ 与长期效果完全不同 ， ※ 是由于心室重塑改善的结果。 40 β -RB 治疗 HF 的适应证 ? 所有无症状性 HF ， LVEF ＜ 35-40% ； ? 病情稳定的 Ⅱ 、 Ⅲ 级 LHF 患者； ? 糖尿病 HF 者，更能降低发病和死亡率， 41 β -RB 治疗 HF 的禁忌证 ? 症状不稳定者 ? 症状性心动过缓 ? 支气管痉挛 ? 严重传导阻滞 42 ? -RB 的应用和注意事项 ? 应从极小剂量开始， ? 如能耐受，每 2-4 周，剂量倍增， ? 直至达到最大耐受量或靶剂量； ? 美多心安 6.25mg qd ? 卡维地洛 3.125mg Bid ? 比索洛尔 3.125mg qd 43 ? -RB 的应用和注意事项 ? 早期出现 ? -RB 的副作用 一般不需中断治疗 85-90% 的病人 均能耐受 短期、长期治疗 44 ? -RB 的应用和注意事项 ? 药物的临床效果通常要在 2-3 个月后才变得明显 ， ? 对治疗反应不佳，不能改善症状，也应 保持治疗 ， 应其能 减少主要临床事件的危险性， 减少对疾病进展的危险性。 45 ? 阻滞剂治疗的副反应 尤其是同时阻断 ? 1 受体的 ? -RB 症状出现在首剂或增量后 24-48h 内； 将 ACE I 、 ? -RB 或 VD 安排在不同的时间内服用，可减 少低血压反应发生； 出现低血压反应，可临时减少 ACE I 、 VD 的剂量； 在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量， 因有增加体液潴留的可能性。 1. 低血压： 46 ? - 阻滞剂治疗的副反应 ? 2. 体液潴留和心衰恶化 ： ? -RB 在开始治疗后 3-5d ，可能有体重增加， 如不予处理， 1-2w 可产生体液潴留， 严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。 因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重 恢复到治疗前水平； 治疗前就有体液潴留者， ? -RB 治疗期间产生水肿的可 能性更大， 因此， 在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态； 2. 体液潴留和心衰恶化 ： 47 ? 阻滞剂治疗的副反应 ? 3. 心动过缓和心脏阻滞： 通常无症状，严重者可引起症状性低血压； 小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞， 但随剂量 ↑ ，副作用 ↑ 到 5-10% ， ☆如心率＜ 50bpm ，应减量， ☆如出现 Ⅱ 、 Ⅲ 度 AVB ，应停用。 3. 心动过缓和心脏阻滞： 48 要点 所有 病情稳定的 左心衰竭患者 都必须 除非 应用 ? -RB 不能耐受有禁忌证 49 要点 支气管哮喘 SSS 严重 AVB 者 应 禁 用 心室率＜ 60bp