冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范 (2).docVIP

PAGE 冠状动脉粥样硬化性心脏病(胸痹心痛)诊疗方案 杭州市中医院心血管科 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化或（和）冠状动脉痉挛导致的心肌缺血缺氧或坏死而引起以胸痛或胸部不适为主要表现的心脏病，分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死5型，临床以心绞痛和心肌梗死为主，本病属于中医学“胸痹心痛”范畴。 一、诊断标准 参照《2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》诊断标准、《2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》诊断标准、《2001年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准。 中医疾病诊断标准和疗效判定标准参照国家药品监督管理局2002年《中药新药临床研究指导原则》 二、中医治疗 （一）不稳定期 相当于急性冠脉综合症，包括了不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死。该阶段病理复杂，变化多端，发展迅速。心之气血不利，不通则痛为该阶段主要病机，血瘀为最突出病理基础，因此益气活血是该阶段的主要治法。 应急措施 （1）速效救心丸5～10粒，舌下含服；或麝香保心丸2粒，舌下含服；或冠心苏合丸1粒，舌下含服；或复方丹参滴丸5～10粒，舌下含服。以迅速缓解疼痛。 （2）真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，并静脉滴注参附注射液。 辨证论治 （1）气虚血瘀证 症状：胸闷心痛，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代。 治法：益气活血。 方药：冠心Ⅰ号协定方：黄芪20克、蒲黄15克、五灵脂15克。 若伴胸闷如窒，纳呆泛恶，苔腻等痰浊闭塞证，酌加全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陈皮6克。 若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、 肉桂6克、补骨脂15克等。 中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液、灯盏花注射液等。 (2)阴虚血瘀证 症状：胸闷心痛，固定不移，心悸烦热，夜间盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。 治法：养阴活血。 方药：冠心Ⅱ号协定方：黄芪20克、麦冬10克、石斛10克、蒲黄10克、五灵脂10克。 若伴头晕头胀，面红目赤，烦躁多梦等肝阳上亢证，减黄芪，酌加天麻10克、钩藤15克、黄芩10克、生石决明20克等。 中成药：院内自制制剂麦芪口服液（黄芪、党参、五味子、太子参、麦冬、石斛）；具有益气养阴功效的注射液：参麦注射液、生脉注射液等。 （3）阳气欲脱证 症状：胸闷心痛，大汗淋漓，萎靡欲寐，舌淡或暗，苔白，脉沉微欲绝。 治法：益气温阳，救逆固脱。 方药：四味回逆汤加减：炮附片6克、别直参5克、肉桂6克、干姜4克、煅龙骨15克、煅牡蛎15克、五味子6克。 中成药：院内自制制剂参附强心合剂（红参、附子、葶苈子、玉竹）、宁心宝胶囊；具有益气温阳功效的注射液：参附注射液等。 3、疗效评估 冠心Ⅰ号协定方由原大剂益气活血方黄芪失笑汤（黄芪、蒲黄、五灵脂）演变而来，黄芪失笑汤可提高西药治疗气虚血瘀型冠心病不稳定性心绞痛的疗效，临床观察60例, 改善心绞痛疗效判定总有效率达96.6％，硝酸甘油停减率91.7％，心电图改善率51.9％，与单纯西药组比较均有显著性差异。黄芪失笑汤抗心肌缺血的作用机制可能与冠脉侧支循环的建立及血管新生有关，相关课题冠心合剂(黄芪失笑汤组成)防治慢性心肌缺血的作用和机理的实验研究，获2007年浙江省中医药科学技术创新奖三等奖，为冠心病心绞痛的治疗研究提供新的思路。 阴虚血瘀证亦是冠心病中较常见的类型，在黄芪失笑汤基础上加上养阴之剂制成的冠心Ⅱ号协定方结合西药治疗阴虚血瘀证的冠心病患者，初步临床观察疗效颇佳，患者依从性及满意度高。 阳气欲脱证在冠心病急性心肌梗死中较多见，在西药标准化治疗基础上四味回逆汤灌服、参附注射液静滴治疗该证型急性心肌梗死患者，临床观察疗效优于单纯西药标准化治疗。 （二）稳定期 相当于稳定性心绞痛。该阶段病情稳定，病理虚实夹杂，治法宜虚实兼顾，扶正祛邪，调顺气血。 1、辨证论治 （1）心气虚证 症状：气短乏力，心悸心慌，胸闷心痛自汗出，头晕目眩，舌体胖有齿痕，苔薄，脉沉细、结代。 治法：补益心气 方药：黄芪15克、太子参15克、茯苓15克、陈皮10克、当归12克、丹参15克、枣仁15克、白术10克、甘草5克、五味子9克、远志6克、柏子仁15克。 若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、 肉桂6克、补骨脂15克等。 中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液、灯盏花注射液等。若伴心肾阳虚证，可予院内自制制剂参附强心合剂或具有益气养阴功效的注射液：参附注射液等。 （2）心肾阴虚证 症状：胸闷心痛，五心烦