冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范 (4).docVIP

PAGE 胸痹心痛(冠状动脉粥样硬化性心脏病)诊疗方案 杭州市中医院心血管科 胸痹心痛是由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，郁阻脉络而致胸闷，胸膺、背、肩胛间痛，两臂内痛，短气等为特征的一种常见的心胸病证。轻者仅胸部憋闷、疼痛，可伴有心悸，称为厥心痛；重者心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈而持续不能缓解，四肢厥逆，面部苍白，冷汗淋漓，脉微欲绝，旦发夕死，夕发旦死，称为真心痛。胸痹心痛相当于冠状动脉粥样硬化性心脏病的范畴，包括稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛与急性心肌梗死等类型。 一、诊断标准 中医诊断标准和疗效判定标准参照《中医内科常见病诊疗指南》（2008年8月5日中华中医药学会发布）、《中药新药临床研究指导原则》（2002年国家药品监督管理局颁布）。 西医诊断标准参照《2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》诊断标准、《2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》诊断标准、《2001年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准。 二、中医治疗 （一）不稳定期 该阶段病理复杂，变化多端，发展迅速。相当于西医急性冠脉综合症，包括了“不稳定性心绞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死”范畴。心之气血不利，不通则痛为该阶段主要病机，血瘀为最突出病理基础，因此益气活血是该阶段的主要治法。 应急措施 （1）芳香温通止痛：速效救心丸5～10粒，舌下含服；或麝香保心丸2粒，舌下含服；或复方丹参滴丸5～10粒，舌下含服。以迅速缓解疼痛。 （2）回阳救逆：真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脉微欲绝者，予静脉滴注参附注射液。 辨证论治 （1）气虚血瘀证 症状：胸闷心痛，乏力气短，神疲自汗，舌淡而紫，苔薄，脉沉细、结代。 治法：益气活血。 方药：冠心Ⅰ号协定方：黄芪20克、蒲黄15克、五灵脂15克。 若伴胸闷如窒，纳呆泛恶，苔腻等痰浊闭塞证，酌加全瓜萎15克、薤白12克、法半夏10克、陈皮6克。 若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、 肉桂6克、补骨脂15克等。 中成药：通心络胶囊；复方丹参滴丸；麝香保心丸；具有活血化瘀功效的注射液：三七总甙苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液、灯盏花注射液等。 (2)阴虚血瘀证 症状：胸闷心痛，固定不移，心悸烦热，夜间盗汗，耳鸣腰酸，舌质淡或红，苔少乏津，脉细数或促。 治法：养阴活血。 方药：冠心Ⅱ号协定方：黄芪20克、麦冬10克、石斛10克、蒲黄10克、五灵脂10克。 若伴头晕头胀，面红目赤，烦躁多梦等肝阳上亢证，减黄芪，酌加天麻10克、钩藤15克、黄芩10克、生石决明20克等。 中成药：院内自制制剂麦芪口服液（黄芪、党参、五味子、太子参、麦冬、石斛）；具有益气养阴功效的注射液：参麦注射液、生脉注射液等。 （3）阳气欲脱证 症状：胸闷心痛，大汗淋漓，萎靡欲寐，舌淡或暗，苔白，脉沉微欲绝。 治法：益气温阳，救逆固脱。 方药：四味回逆汤加减：炮附片6克、别直参5克、肉桂6克、干姜4克、煅龙骨15克、煅牡蛎15克、五味子6克。 中成药：院内自制制剂参附强心合剂（红参、附子、葶苈子、玉竹）、宁心宝胶囊；具有益气温阳功效的注射液：参附注射液等。 （二）稳定期 该阶段病情稳定，病理虚实夹杂。相当于西医冠心病稳定性心绞痛范畴。治法宜虚实兼顾，扶正祛邪，调顺气血。 1、辨证论治 （1）心气虚证 症状：气短乏力，心悸心慌，胸闷心痛自汗出，头晕目眩，舌体胖有齿痕，苔薄，脉沉细、结代。 治法：补益心气 方药：黄芪15克、太子参15克、茯苓15克、陈皮10克、当归12克、丹参15克、枣仁15克、白术10克、甘草5克、五味子9克、远志6克、柏子仁15克。 若伴身寒肢冷、夜尿频数等心肾阳虚证，酌加炮附片6克、 肉桂6克、补骨脂15克等。 中成药：若伴心肾阳虚证，可予院内自制制剂参附强心合剂或具有益气养阴功效的注射液：参附注射液等。 （2）心肾阴虚证 症状：胸闷心痛，五心烦热，心悸盗汗，面颊潮红，腰酸头晕，舌苔薄或无苔，舌质红，脉细数或促。 治法：滋阴补肾 方药：党参15克、麦冬10克、生地12克、炙甘草5克、阿胶珠12克、丹皮12克、山萸肉6克、茯苓15克、泽泻12克、元参12克、元胡12克。 若伴头晕头胀，面红目赤，烦躁多梦等肝阳上亢证，酌加天麻10克、钩藤15克、黄芩10克、生石决明20克等。 中成药：院内自制制剂麦芪口服液；具有益气养阴功效的注射液：参麦注射液、生脉注射液等。 （3）气滞血瘀证 症状：胸闷心痛，痛有定处，心前区痛，两胁胀痛，舌苔薄，舌质紫哎或有瘀点瘀斑，舌下络脉瘀滞，脉弦细或涩结代。 治法：理气活血 方药：当归12克、红花12克 、桃仁12克、赤芍12克、枳壳6克、柴胡15克、川芎12克、 生蒲黄12克、五灵脂9克、郁金10克。 中成药：通心络胶囊；复方丹