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北京前海股骨头医院病历评常标准及奖惩规定
1、 评审标准
严格执行〈〈病历书写规范》及其评分标准。
2、 门诊病历检查及奖惩规定
在检查过程中发现门诊病历不合格,每份病历扣 50元。
门诊病历检查标准(见附件二)
3、 门诊病历质量要求
一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细
住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者,应写明医院、
科室和就诊日期。
初诊病历
主诉:主要症状+ (部位)+时间;
病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史
和家族史);
体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;
其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;
诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议;
处理:应正确及时。
复诊病历
要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前” 字样描述;
体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;
⑶补充的实验室检查和特殊检查;
(4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期,并签 名。
医师签名:应签全名,字迹清楚。
注:凡达不到上述要求者属不合格病历。
4、 运行病历检查及奖惩规定
住院病历、入院记录最迟应于患者入院 24小时内完成,首次 病程记录应于患者入院后 8小时内完成,有一项不完成者扣科主任 50元,病历书写着本人 50元。
医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历 5-10份,将评审结
果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责, 转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
5、 终末病案评审规定
每月抽查各科终末病历比例为10?20% ,各科室甲级病案率必须
> 90%不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并扣除 科室当月绩效3%。经专家评审发现的丙级病历,经病案室审核后 上报医务科,由医院病案管理委员会作最后裁决。 丙级病案每份扣相 关科室500元。
6、 优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
评选程序:每月病案质量评审专家组评出前 3名优秀病案,半年累 计60份,经院病案管理委员会最终评定,全院展览、奖励。
优秀病案评审标准(见附件四)。
奖励:展评优秀病历20份,分一、二、三等奖分别给予奖励100?
500 元。
8、 病案质量奖
每年病案管理委员会评出病案质量单项奖,对相关科室进行表彰、 奖励(奖金数额依据当年院单项奖标准)。
9、 出院病历回收、保管管理规定
1、 按照病历书写规范要求保存住院病案 30年。急诊死亡患者门诊病 历保存5年。
2、 病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除 外),与护士长进行病历交接,详细检查核对,对不合格、不完善病 历病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案
室,逾期不送者按延期病历处理。
3、 根据本院实际情况出院病历 3个工作日,死亡病历7个工作日, 返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元,依此累计到临床 科人员将病历送至病案室为止。
4、 月末出院所有病历必须于次月 3号之前返回病案室,超过期限每 份病历扣科室50元绩效,逾期每日每份加扣10元。
5、 病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者,按 上述第三条规定对当事人进行相应处罚。
6、 病案管理人员负责检查入库病案质量,入库病案发现缺页缺项, 病案不完整,如:首页医疗信息未填写,整页缺失,无入院记录、首 次病程记录、(手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救 记录)除外、出院记录等,每份扣相应病案整理人员 20元。
7、 丢失病历每份扣相关责任人 500元。如在检查中发现入库病案为
丙级,经医院病案管理委员会认定责任后,扣相关科室人员 (包括病
案管理人员)共500元。
8、 (急诊观察病房病人,按一般住院病人办理住院手续,三天内撤消 观察,病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的,应转入 相关科室,病历按住院病历处理)
10、关于病历首页规定
首页科主任签字栏 必须由科主任或科副主任审签,其他人员不能代 签。发现代签按有关规定处罚。
一、病案质量单项否决十六条
1、 首页医疗信息未填写。
2、 无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住 院病历)。
3、 无首次病程记录;
4、 无三级查房记录。
5、 无手术记录、术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术)
6、 疑难、危重、死亡病例无讨论;危重、死亡病例无抢救记
录。
7、 无出院记录或死亡记录。
8、 规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。
9、 无特殊检查(治疗)、手术同意书或无患者(或近亲属)
签字的。
10、 病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
11、 无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
12、 缺页缺项致病历不完整。
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