原发性胆汁性肝硬化指南解读课件.ppt

特殊情况 AMA 阴性 PBC ? 与 AMA 阳性 PBC 临床表现、肝脏组织学及自然史基 本一致。 ? 抗核抗体（ ANA ） / 抗平滑肌抗体（ SMA ）阳性。 ? 诊断需肝脏活检证实。 ? MRCP/ERCP 排除原发性硬化性胆管炎 / 胆道梗阻。 ? 瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如 RA 、硬皮病） 多见； IgM 水平低 ? 对 UDCA 生化反应无区别 32 PBC-AIH 重叠综合征 ? AMA 阳性 PBC +AIH ? 先有 PBC ，后出现 AIH ，多见 ? 先有 AIH 后有 PBC ，少见 ? 确诊为 PBC 者，应考虑是否存在 PBC-AIH 重叠 33 诊断： ? 1. 国际自身免疫性肝炎组（ IAIH-G ）评分或 ? 2.ALT ＞ 5ULN ； IgG≥2ULN 和或 ASMA 阳性； 肝活检：中重度汇管区周围炎。（ 2/3 ） 34 ? PBC/AIH 重叠较 PBC 预后差 ? 289 例 PBC 长期随访， 4.3% 出现 AIH ? 1400 例 PBC 随访， 5 例出现 AIH ? 对 UDCA 治疗反应与单独 PBC 无区别。 35 AMA 阳性的 AIH ? 166 例 AIH ， 5 例 AMA 阳性，组织学无胆管变化， 长期随访，未发展为 PBC 。 36 治疗 ? 症状治疗（乏力、瘙痒、干燥综合征） ? 预防性治疗（骨质疏松、食管静脉曲张、肝癌、 高胆固醇血症） ? 疾病改善治疗 37 治疗目标 ? 症状改善 ( relieving symptoms) ? 生化指标改善 (improving biochemical tests) ? 组织学改善 ( halting histological progression) ? 生存改善 ( improving survival) ? 肝移植的需求减少 ( decreasing the need of OLT) 38 ? UDCA （ Ursodeoxycholic Acid ） 13-15mg/kg/d ， FDA 批准用于 PBC 治疗的唯一药物。 39 ? 1981 年， Leuschner 首次发现 UDCA 能改 善肝脏指标，但其确 切机制尚不清楚。 40 ? 亲水性胆汁酸 ? 降低潴留的内源性疏水性胆汁酸对肝细胞膜的损 害 ? 减少胆汁酸在回场末端吸收 ? 上调小管转运蛋白 Mrp2 41 UDCA: mechanism of action ? Promote bile secretion ? ? Ca++ influx, PKC, MAPK ： Erk-1, 2 ? Anti-apoptosis ? oppose cytotoxicity of hydrophobic bile acids ? Immune regulation ? ? inhibit HLA-I, II expression in hepatocytes, bile duct epithelium ? inhibit production of IL-2, IL-4, IFN g by PBMC ? corticosteriod-like action? Beuers U, et al. Hepatology 1998; 28(6):1449-53. Makino I, et al. J Gastroenterol and Hepatol 1998; 13:659-64. 42 Beuers U, et al. Hepatology 1998; 28; 28(6):1449-53. 43 ? 组织学分期早反应好 ? 13-15mg/kg 优于 5-7mg/kg 、 23-25mg/kg ? UDCA 不确定时间的持续应用 ? 肝肾病时不需调整剂量 ? 消胆胺、胆汁酸多价螯合剂干扰 UDCA 吸收 44 ? 6-9 个月 90% 肝功能改善 2 年后 20% 恢复 5 年后 35% 恢复 ? 改善 LDH-C 、静脉曲张风险、组织学 ? 不改善 疲乏 / 乏力 、瘙痒、骨病、自身免疫特征 ? 其它药物 合用不能进一步改善肝脏疾病，不优于 单独 UDCA 治疗。 45 16 个 RCT 荟萃分析 ? UDCA 治疗 2 年 生存率无改变 ? 治疗 4 年 或更长时间可延缓进展到肝移植的时间 ? 未能减轻肝组织纤维化，但能减缓其发展过程 46 UDCA improves survial of PBC patients Poupan RE, et al. N Engl J Med 1994; 330:1332-7 . 47 PBC- 10 year's UDCA Poupan RE, et al. Hepatology 1999;29;1