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急性肺栓塞诊断与治疗进展（完整版） 肺栓塞（pulmonary embolism , PE ）是第三常见的心血管疾病,也 是三大致死性心血管疾病之一，其年发病率为（39-115 ）A/10万人［1-2］。 PE是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临 床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞 等。其中肺血栓栓塞症是最常见的PE类型，由来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特 征和临床表现，占PE绝大多数。肺血栓栓塞症主要血栓来源，多发于下 肢或骨盆深静脉。因此，PE常为深静脉血栓（deep venous thrombosis , DVT ）合并症。PE/VTE患者30天全因死亡率为9%?11 % , 3个月全因死 亡率为8.6%-17%。同时，由于PE患者临床表现缺乏特异性，导致误诊、 漏诊率高。因此，寻找合适的诊断方法降低漏诊率及误诊率，尽早明确诊 断以积极开展规范化治疗对改善患者的预后具有重要意义。 PE和DVT共同构成静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism , VTE）,是同一疾病，不同部位，不同阶段的不同表现。VTE与众多易患 因素相关，这些易患因素包括患者自身因素（多为永久性因素）与获得性 因素（多为暂时性因素）［3-5］。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因 素可诱发VTE。重大创伤、夕卜科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤是 VTE的强诱发因素，肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉 置管等也是VTE公认的易患因素。近来随着研究深入，不断发现新易患因 素：VTE与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥 胖、高脂血症、高血压、糖尿病等；3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动等心律失常住院患者VTE风险显著增高;体外受精进 —步增加妊娠相关VTE的风险，尤其妊娠初期3个月；感染是住院期间 VTE的常见诱发因素,输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。但在缺 少任］可已知获得性危险因素的情况下仍可发生PE。这些患者中部分可检测 1=1到遗传缺陷，涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异都 可能易发VTE ,称为遗传性血栓形成倾向，或遗传性易栓症(inherited thrombophilia ) 0目前研究中，较为肯定的基因变异如蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶HI缺乏以及凝血因子V Leiden突变和凝血酶原G20210A 1=1 (PTG20210A )突变为明确的VTE危险因素。此外邛2肾上腺素能受体 (ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及 G-455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR ) C677T及A1298C 多态性都有报道与VTE相关。 临床表现 PE缺乏特异性的临床症状和体征,导致误诊、漏诊率高。 (—)症状 PE也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。其临床症 状取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、月市等器官的 基础疾病。多数PE患者因呼吸困难、胸痛、咳嗽、下肢肿胀、晕厥、咯 血、呼吸心率增快而到医疗机构就诊，症状缺乏特异性。胸痛是PE常见 症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛表现可类似典型 心绞痛/多因右心室缺血所致,需与急性冠状脉综合征（acute coronary syndrome ZACS ）或主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重, 而在小的外周型PE通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患 者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死 后24h内发生，呈鲜红色,数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见,但无 论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。 一项意大利研究纳入560例以首发晕厥为主要表现的患者（平均年龄76 岁），最终97例被确诊为肺栓塞，在整个队列中，肺栓塞发生率占17.3 （95%CI 14.2-20.5） [6]。 （二）体征 主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加（超过 20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及紫蛆。低血压和休 克罕见，但往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充 盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径 较对侧增加超过1cm ,或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统 体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心 音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加 重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。 Pollack CV等对18