浅谈儿童慢性咳嗽.ppt

儿童慢性咳嗽的诊断流程 符合儿童慢性咳嗽的诊断标准 详细询问病史和体格检查 胸X线片和（或）肺通气功能检查 观察 随访 耳鼻咽喉科就诊 支气管 激发试验 诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流性咳嗽顺序进行 感染后咳嗽 选择性检查 上气道咳嗽综合征 咳嗽变异性哮喘 有效 确诊 无效 治疗 有效 鼻窦X线片，24小时pH监测，支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等 明确诊断与治疗 有明确病因线索 特异性咳嗽的鉴别诊断 未见异常 确诊 无效 中华儿科杂志,2008; 46(2): 104-107 * 儿童慢性咳嗽的处理原则 各种咳嗽：父母禁烟 特异性咳嗽：针对病因进行治疗 非特异性咳嗽 观察 (watch)、等待(wait)和随访(review) ； 经验性治疗：按UACS/CVA/GERC进行诊断性治疗； 注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素； 患儿父母的期望应该得到关注与重视。 * 谢 谢 ！ * * 咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺激来自于呼吸道粘膜表面的感受器，这些刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入咳嗽中枢（延髓）。部分刺激来自于呼吸道以外的器官和组织，一般由迷走神经传到咳嗽中枢。迷走神经广泛分布于耳、咽、喉、支气管、胸膜、肺及内脏各处。这些部位的刺激作用于迷走神经的感觉支而传到咳嗽中枢。咳嗽中枢传出神经冲动经喉下神经、膈神经和脊神经至咽肌、声门和膈肌等呼吸肌引起咳嗽动作，清除各类刺激物。 咳嗽刺激是由一些病原体、致病因子、理化刺激因素等作用于咳嗽受体，而产生的。咳嗽受体包括两大类：Aδ纤维，属快调节延伸受体，主要集中在气管隆突,受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介质(如缓激肽)等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质(如P物质)的释放又可以增强Aδ纤维的活化。 Cough Receptors传入神经：Trigeminal nerves：三叉神经；Vagus nerves：迷走神经；Glossopharyngeal nerves：舌咽神经； 传出神经：喉下神经：inferior laryngeal nerve；膈神经：Phrenic nerves；脊神经：spinal nerve 呼吸道感染 可伴有不同程度的发热或喘息症状 对任何一个慢性咳嗽患儿尤其是婴幼儿必须首先排除感染性疾病，寻找感染和病原学证据并详细了解抗生素应用情况及其治疗效果。 * 呼吸道感染 儿童慢性或重复呼吸道感染的原因： 解剖生理与免疫特点 营养不良 免疫功能不足或缺陷 局部病灶 环境污染、交叉感染 特殊病原感染：TB、寄生虫、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、CMV等 * 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索 近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸x线片检查无异常 肺通气功能正常 * 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索 5. 咳嗽通常具有自限性 6. 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断 ！ * 儿童慢性咳嗽的病因 * 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 1.咳嗽是主要症状，持续大于4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主 2.临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效 3.抗哮喘药物诊断性治疗有效 * 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽 5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％ 6. 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性 * 鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征 鼻后滴流综合征（ PNDS）： 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流 鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管， 导致以咳嗽为主要表现的综合征 * 鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合征 上气道咳嗽综合征 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激还是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS * 上气道咳嗽综合征（UACS） 病史 慢性咳嗽，无痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎症状: 咽喉部滴流 感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏 咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食 物、上呼吸道感染等 * 上气道咳嗽综合征（UACS） 咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等 时间节律：通常白天咳嗽为主，晨咳、体位改变为主(如睡后醒来) 和夜间不咳（感冒期间除外） * 上气道咳嗽综合征（UACS） 体格检查 鼻/鼻窦/咽喉部