ards的新概念及治疗要点.ppt

鉴别诊断 （3） 严重肺炎：大多数有大片浸润性炎症阴影，感染症状（发烧、白细胞增高、核左移）明显，应用抗菌素后可有显效。 2020/11/3 * ARDS分期 （1） ? 损伤期：约损伤后4-6小时，临床上以原发病表现为主，可有轻微呼吸增快，但无典型的呼吸窘迫症状，X线无阳性发现。 2020/11/3 * ARDS分期 （2） ? 相对稳定期：约损伤后6小时-2天，经过对原发病的治疗，病人循环得以稳定，而逐渐出现呼吸困难，频率加快，30次/分，且有过度通气，PaCO2下降,X线胸片可见纹理增多、模糊和网状浸润影，提示有肺间质水肿。 2020/11/3 * ARDS分期 （3） 呼吸衰竭期：约损伤后1-2天，呼吸困难和紫绀加重，常伴有烦躁、焦虑、多汗等，呼吸困难不能用常规氧疗来改善，也不能用原发心脏病来解释。呼吸频率加快，可达35-50次/分，胸部听诊有湿性罗音，X线胸片为两肺斑片状阴影或呈毛玻璃样改变，可见支气管充气征。由于过度通气，PaCO2下降，而出现呼吸性碱中毒。 2020/11/3 * ARDS分期 （4） 终末期：极度呼吸困难和严重紫绀，出现神经精神症状，如嗜睡、谵妄、昏迷。X线胸片为融合成大片状两肺斑片状阴影浸润阴影，支气管充气征明显。由于 呼吸肌疲劳导致CO2潴留，可出现混合性酸中毒，最终发生循环功能衰竭。 2020/11/3 * ARDS的治疗 （1） 核心手段是呼吸机治疗。ARDS时，存在肺泡萎陷，肺泡和肺间质水肿，微血栓形成，血浆外渗，必须应用呼吸机正压通气，使萎陷的肺泡重新复张，将存留的水分“压”出肺脏，提高肺泡的氧分压，加强氧的弥散。呼吸机疗法使萎陷的肺泡复张，并且维持一定的时间。 2020/11/3 * ARDS的治疗 （2） 另一方面要靠合适的PEEP维持复张的肺泡，以纠正V/Q比值的失调，从而增加功能残气量和改善肺泡的顺应性，有利于氧的弥散，提高PaO2，故PEEP是治疗ARDS不可缺少的模式。 2020/11/3 * ARDS的治疗 （3） 但是ARDS时肺内既存在“基本的正常肺组织”，又存在水肿纤维区和肺萎陷区，肺损伤后的这种不均质性，影响到在机械通气时一部分通气好的肺单位过度通气扩张，一部分萎陷的肺泡反复开放和关闭，产生剪切力损伤，加上气道压过高、高浓度吸氧等因素的损伤，这就造成了上呼吸机后的VALI。 2020/11/3 * ARDS的治疗 （4） 而采用PEEP支持，使萎陷的肺泡在每次呼吸周期闭合时，尚保持一定的张力和体积，不会形成大张大缩反差巨大的剪切力，这就减少了呼吸机相关性肺损伤（VALI）。 2020/11/3 * ARDS的治疗 （5） ARDS机械通气治疗成败的关键就在于实施肺开放策略，既让萎陷的肺泡复张，又要维持复张的肺单位不再萎陷，它取决于合适的PEEP的应用。当然，PEEP应用不当也可以致VALI，且PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长病人生存的时间，为综合治疗羸得机会。 2020/11/3 * 怎样使用PEEP（呼吸末正压通气 1 ） 在一定范围内，增加PEEP可以增加PaO2，增加组织的氧供。若PEEP过高，高于某阈值，就会明显增加胸内压，减少静脉血回流，造成心排量减少和氧输出量减少。 2020/11/3 * 怎样使用PEEP（呼吸末正压通气 2 ） PEEP一般从3~5cmH2O开始调起，以后逐渐增加，一般PEEP在7~15cmH2O为宜，最好不超过20cmH2O，控制吸气峰压（PIP）40~45cmH2O,吸气平台压35cmH2O。PEEP不超过10cmH2O时不会影响血流动力学改变。 2020/11/3 * 怎样使用PEEP（呼吸末正压通气 3 ） 目标：以最小的PEEP，最小的FiO2（吸入氧浓度）取得合适的PaO2或SaO2。在PaO2达到8.0kPa(60mmHg)以上，则尽量降低吸入氧浓度到0.5以下以防氧中毒。 如果PaO2达到10.7kPa(80mmHg), SaO2≥90%,FiO2≤0.4,且持续12小时以上,则逐步降低PEEP至停用。 2020/11/3 * 保护性策略 ①应用小潮气量(5~8ml/kg)限定气道压30~50cmH2O,允许高碳酸血症(PHC)，即允许一定的CO2潴留（PaCO260~80mmHg），或轻度呼吸性酸中毒(pH7.25~7.30)。 ②加用适当的PEEP保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张，避免呼吸机使用时反复关闭和开放的牵拉伤。 2020/11/3 * PHC（允许高碳酸血症）的效果（1） 严格限制了高潮气量和高气道压，允许CO2逐步潴留（PaCO2上升速度5~10mmHg/h以内）和血PH值的适度降低，这种不把血气正常作为通气治疗的目标，而偏