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plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天） P<0.001 2020/11/3 * 病死率的比较 N Engl J Med 2000, 342:1301-1308. P=0.007 39.8% 31% 2020/11/3 * ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究 研 究 例数 潮气量 （ml/kg PBW） 平台压（cmH2O） 病死率（%） PVS CVS PVS CVS PVS CVS Brochard(1998) 116 7.8 11.3 25.7 31.7 47 38 Stewart(1998) 120 8.1 12.2 22.3 26.8 50 47 Amato(1998) 53 7.3 14.2 30.1 36.8 38 71 Brower(1999) 52 7.3 10.2 27.0 31.0 50 46 ARDSnet(2000) 861 6.3 11.7 25.0 33.0 31 40 Villar(2006) 103 7.2 10.0 <30 >32 32 56 注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。 2020/11/3 * PEEP的生理学作用 扩张萎陷肺泡，增加功能残气量 改善通气血流比 改善肺组织顺应性 减少呼吸机相关肺损伤 2020/11/3 * PEEP对ARDS肺组织的影响 Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86 2020/11/3 * PEEP的并发症 肺过度充气 加重VALI 对循环的影响 2020/11/3 * N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 2020/11/3 * N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 2020/11/3 * N Engl J Med, 2004, 351:327-36. 高PEEP: 13.2 cmH2O 低PEEP：8.3 cmH2O 2020/11/3 * 2020/11/3 * PEEP的选择方法 FiO2-PEEP递增法 低位拐点法 顺应性法 最佳氧合法 目前无研究证实，何种选择方法最佳！ 2020/11/3 * 设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变 局灶性改变—肺内源性ARDS 弥漫性改变—肺外源性ARDS 2020/11/3 * 弥漫性肺损伤对PEEP的反应 12 17 0 2020/11/3 * 局灶性肺损伤对PEEP的反应 10 15 0 2020/11/3 * Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 1182–1186. 2020/11/3 * 病例：PSV模式 参数的初始设置 △PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 监测 呼吸仍然窘迫，RR 53次/分 VT 400ml，Ti 0.5 s SpO2 87% HR 110次/分，BP 130/70 mmHg 2020/11/3 * PSV参数的调节 原参数 △PS 14cmH2O PEEP 12cmH2O ETS 25% FiO2 1.0 调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转 调整后 △PS 16cmH2O PEEP 14cmH2O ETS 15% FiO2 1.0 2020/11/3 * 半小时后PSV更换为P-A/C 主要目的 延长吸气时间 增加通气辅助 初始参数设置 PC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次/分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0 监测： RR 35~44次/分 VT 400~450ml SpO2 90%~100% 2020/11/3 * P-A/C模式条件下氧合变化 氧合指数 2020/11/3 * 胸片改变 6月20日 6月21日 6月22日 2020/11/3 * PCV模式改善氧合能力优于PSV 延长吸气时间 增加平均气道压 2020/11/3 * 6月23日 患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至85%，考虑“感染性休克” 给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多 此时监测：VT 300 ml，RR 50次/分，SpO2 86% 2020/11/3 * 呼吸支持如何调节 模式：P-A/C 参数 PC 14cmH2O Ti 0.8s f 16次/分 PEEP 12cmH2O FiO2 0.65 PC 16cmH2O Ti 0.7 s f 16次/分 PEEP 16cmH2O FiO2 1.0 2020/11/3 * PCV参数的调节-改善氧合 增加PEEP或FiO2 增加PC 峰压<30 cmH2O 延长吸气时间（Ti） 注意人机的协调